公立医疗机构

四问公立医院改革:公立医院亏损谁来负责?|2013

 与会专家指出,当前我国很多公立医院都是“表面风光,内心空虚”。一组公开的资料显示,2006年,全国范围内公立医院的亏损面和亏损额均在扩大,共有820家医院亏损额大于1000万元,其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间,另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年,全国公立医院的平均负债率为27.6%,不少医院负债率高于50%,还有2%的医疗机构资不抵债。
公立医院亏损是业内公开的秘密。然而,公立医院拿着财政补贴、掌握着相对庞大的病源,依然普遍亏损,看起来极不正常。
那么,公立医院为何亏损?原因是什么?医疗成本如何核算?谁来为亏损负责?在日前沈阳召开的第九届中国医院院长高层论坛上,记者通过采访与会的专家和医院院长的形式,对此问题进行调查,试图破解亏损之谜。
公立医院亏损原因何在
与会专家指出,当前我国很多公立医院都是“表面风光,内心空虚”。一组公开的资料显示,2006年,全国范围内公立医院的亏损面和亏损额均在扩大,共有820家医院亏损额大于1000万元,其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间,另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年,全国公立医院的平均负债率为27.6%,不少医院负债率高于50%,还有2%的医疗机构资不抵债。
陈海啸浙江台州恩泽医疗集团主任
这一现象仍在持续。浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸指出,据他所知,目前,很多医院仍处于亏损状态。“好一点的医院能有一点节余,一半以上的县级医院,都处在亏损状态。而且,这还是在算上财政补贴的情况下计算的。”
我国公立医院占医院总数的90%以上,拥有巨大的有形和无形资产,可以说是占有垄断性的优势,既不缺乏患者,又不需要纳税,还享受政府补贴,为什么竟然会亏损?不少学者认为,从经济学的角度看,这绝对是一个悖论。
部分院长认为,公立医院的许多收费项目低于成本是造成亏损的重要原因。2010年,北京市曾对八家综合医院进行了成本核算,结果表明,在2000多个医疗项目中,赢利项目占43%,亏损项目占57%。例如麻醉、挂号诊疗费和住院床位护理费均是“赔钱生意”,特级护理费价格仅是成本的5%左右。像儿科、妇科,均是“政策性亏损”,靠自身难以做到盈亏平衡。
陈仲强北京大学首钢医院院长
北京大学首钢医院院长陈仲强持相同观点,他说,很多公立医院都入不敷出,就是因为医院的成本也很高,而政府的补偿又没能和医院成本挂钩。较低的服务价格与较高的服务成本间的价格差,就需要医院通过获取更多的药品加成等方式来填补,所以产生了“检查多”、“看病贵”等问题。
很多医疗服务价格都是在上世纪确定,并未计入人力和物耗成本,经过二三十年,很多手术是“做一个赔一个”。比如,骨科就经常出现“小病背大病”的情况,通过做一些新的精细的小手术提高收入,以补偿一些低价的手术的亏损。陈仲强对此也是干着急没办法。
有些院长不这么认为,这些成本差别,并不足以构成全面亏损的理由。例如,医院拥有药品加成15%的利好政策,大型医疗器械检查项目也是利润颇丰。
庄一强中国医院协会副秘书长
中国医院协会副秘书长庄一强认为,人力成本也是导致亏损的原因之一。国内医护人员的比例接近1:1,而在欧美发达国家,护士人数通常是医生的2-6倍左右。这意味着,在中国的医院,很多本该由护士和助理医师承担的专业门槛较低的工作,却由中高级别的医生来承担了,而后者的人力成本要高得多。
公立医院可以做到赢利
朱恒鹏中国社会科学院经济研究所公共政策研究室主任
“公立医院的亏损是一种必然。”中国社科院经济研究所教授朱恒鹏认为,医疗服务成本与收入严重倒挂是公立医院亏损的症结。例如,一个医学博士要经过两年的坐诊才具有处方权,医院的挂号费一般不高于5元,就按他每月22个工作日高强度问诊来算,一天看60个病人,一个月收入6600元,而这些钱还不能给他一个人。常规医院的医生、护士、护工的比例是1:1:1,医院还有20%左右的行政人员,还有水电杂费等,也就是说一个医生的收入至少要养活3.2个人,“这么一算就明白了,医院的收入不可能够”。
瞿佳浙江温州医科大学校长
浙江温州医科大学校长瞿佳认为,现在的公立医院就是公益性的,社会救治、救灾防疫还是要靠公立医院。例如非典、地震、流感等,医疗救治的任务绝大部分都落在公立医院头上,很多时候,医院是无法收诊疗费的。
《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,我国卫生投入相对不足,卫生总费用占GDP百分比为5.15%,远低于金砖国家的巴西(8.8%)和南非(9.2%)。其中,政府卫生支出占30.7%,不仅和发达国家的75%不能比,即使和很多发展中国家的55%的投入相比,也显得瘦弱很多。
同时,政府补贴逐年减少。在很多医院,尤其是基层医院,没有得到财政的补偿,生存的艰难可想而知。
白剑锋人民日报高级记者
人民日报高级记者白剑峰指出,公立医院的收入主要来源于以下部分:一是财政补助,二是药品、检查、耗材等收入,三是劳务技术收入。目前,在各级医院的总收入中,财政补助只占10%左右,而药品和检查、耗材收入占了绝大部分。在这样的体制下,医院为了增加经济效益,就必须多开药、多检查。这样一来,患者就会感到看病贵。但是,由于医疗价格体系严重不合理,导致了一边是医疗费用过快增长,一边是医院只能保持盈亏平衡,甚至出现亏损。
“补偿机制如果不到位,医院更加无力发展。”瞿佳表示:“医院的院长确实很痛苦,要养这么多的医护人员,要有这么多的开支,还有很多新的技术和设施都要投入,这个钱从哪里来?补偿的那部分怎么样到位?从我们的医院来看,很多的补偿机制是不到位的,而且很多是打擦边球的,医院不能长此以往。”
赞成者认为,政府投入“吃不饱”,医院当然就要打“吃夜草”的主意了。据介绍,目前大部分医院的财务报表,仍按照事业单位财务会计报表汇编和上报。相比一般企业的财务会计报表有1500余项,包括医院在内的事业单位财务报表才40多项。公立医院的财务制度普遍落后,意味着各项医疗服务的真实成本很难获取,价格到底该提多少并未取得一致。也就是说,即使政府要求的成本核算,按目前的算盘,有可能被算成一笔糊涂账。浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸也坦言,相关部门对医院财务的要求的确“比较低”。
不过,即使在现有的情况下,依然有部分投资人士认为,公立医院可以做到赢利,而且收入不错。他们均认为,三甲医院的利润率达到20%—30%并不困难,而公立医院的“普遍亏损”不过是因为其管理不善,财务体系不健全所致。景林资本董事总经理朱忠远亦有感触,他举例说,曾有一家国企所属医院一直处于亏损状态,但是,在规范了财务制度、改善了内部管理之后,医院随后就盈利了。
郭启勇中国医科大学副校长、附属盛京医院院长
“一个科学管理的医院,肯定是不会亏损的。尽管现行的部分医疗服务价格低于成本,但总体上仍是有利润的。”中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇说,如果单纯从麻醉、挂号诊疗费和和住院床位护理费来看,均在“赔钱”。但是,这并不足以构成全面亏损的理由。总体来看,亏损项目是少数,盈利项目是多数,绝大多数病人都能给医院带来利润。
公立医院亏损谁来埋单
2010年2月,《关于公立医院改革试点的指导意见》公布后,“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求日益明晰。随即,改革在部分城市试点,然后逐步向全国推广。
北京市医改率先行动,提出通过对公立医院亏损项目进行全额补贴。作为交换,将尝试取消15%的药品加成率,同时通过推广临床路径,调整医疗服务价格等方式缓解百姓的就医负担。时任卫生部副部长马晓伟对此评价说,公立医院改革开始涉及核心内容,公益性正在落实。业界称其为“北京模式”。
专家认为,此举出发点是好的,也是从提高政府责任和加大财政投入的角度来解决“看病难、看病贵”问题。然而,到底怎么补、补多少,却有值得商榷之处。也有专家表示,政府给公立医院输血是各国通行的治本之策。但是,财政输血不是免费午餐,更不能大吃大喝。否则老百姓就会抱怨,“吃了财政,再吃病人”,纳税人两头买单。
此外,通过提高医疗服务价格使医院收入获得“恢复性增长”也被提出,但却推行不力。多位院长表示,目前中国医患矛盾突出,提高价格会“引起民愤”。
徐卫国上海新华医院集团理事长
而且,这种补偿还分很多种类。徐卫国说:“上海的补偿是多方面的,包括政策性补偿、财政性补偿,还有竞争性补偿等。像我们医院,近2000张床位,一年收入几十个亿,但扣掉成本,还是亏损的。适当的补偿是应该的,但也要分情况。比如说竞争性补偿,各个医院一年都有几千万的科研经费,政府是算在里面的也算是补偿的范围。”
也有院长认为,政府拨款毕竟有限,更多的还是要通过科学管理,让医院形成“造血”能力。庄一强认为:首先,医护人员的积极性没有充分调动起来,人均创造利润太低,多人一岗、人浮于事现象突出;其次,管理缺乏抓手,成本控制不力,“跑冒滴漏”严重,很多院长是“财务盲”、“管理盲”,个别员工“浑水摸鱼”,医院到处“漏财”。
周生来北京安贞医院副院长
“有人把公立医院亏损,赖到政府投入不足上,这是推卸责任。”北京安贞医院副院长周生来认为,从根本上说,公立医院亏损的根源在于体制僵化、管理落后、监管不力。加大政府投入,如同“输血”,只是缓解症状。公立医院要想真正走出困境,必须从改革管理体制、运行机制和监管机制入手,增强“造血”功能,这才是治本之策。
陈海啸认为,医院院长也应当对亏损负责,但不是负全责。他说:“医院运营管理中的粗放、浪费等问题,院长负有管理责任,应该加强科学、高效的精细化管理,降低管理上的成本,从而减少亏损。”同时他也指出,对于医疗物价水平、社保制度、人事政策等,医院无法控制,院长也难以发挥作用。因此,对于医院的亏损,院长应该负“有限责任”。
白剑峰表示,公立医院出现亏损,有政策性亏损,也有管理性亏损,即粗放式管理导致的亏损。当前,我国公立医院的管理水平总体偏低,在医疗价格体系不合理的情况下,必然会出现大面积亏损。而通过科学的精细化管理,完全是可以实现盈利的。因此,公立医院亏损,政府有责任,医院管理者也有责任。
院长的管理观念要更新转型。郭启勇分析,医院是唯一的非市场的经济体,它是市场竞争中,按企业化管理、提供特殊服务的,带有社会福利性质的事业单位。“很多医院无法自负盈亏,医药分开、不收回扣的后果是医院连年亏损,这样的现象不少见。为什么?因为人力成本太高,如果不能合理管理,不讲究企业化管理的成本和效率原则,必然难以支撑。”他坚持认为,即使是非营利性医院,一样可以获得盈利,前提是,盈利用于投入再生产,购买更好的设备,提高员工的工资和待遇,为未来的发展奠定基础。
2013-10-15来源:人民日报作者:傅立波 赵敬菡|
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