中医病案质量病案管理与医疗纠纷
病案是病人在住院期间一切医疗活动的原始记录，是重要的医疗、科研资料及法律凭证，也是医疗纠纷评定的重要依据，因此，医院、医生和病案管理人员应增强法律意识，规范中医病案书写质量口强中医病案管理，保存具有法律效应的医疗文件，为医疗纠纷提供必要的法律依据，杜绝因病案质量不高，管理不规范而引起的医疗纠纷。
一、目前中医病案质量存在的问题
1、病案中的各种记录不全面不及时病案的各种记录包括病案首页、住院病历、病程记录、转科记录、交接班记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、各种检查记录、体温记录、医嘱记录、各种治疗记录、护理记录等，这些记录必须准确、无误、及时、全面、严肃、认真地填写。《中医病案书写规范》中规定“住院志应在病人人院后24小时内完成，首次病情记录在病人人院后8小时内完成。”有些医师对病程记录的完整性和及时性认识不够，病程记录流于形式，记录简单空洞，缺乏分析，或病情记录不及时，事后靠回忆补写记录，致使病程记录内容不完整，不详细，许多重要的关键性问题没有记录在案。尤其是重病或死亡病人，病情记录中抢救记录如不及时或不详细，令人感觉医生在抢救时未能尽力，而留下医疗纠纷隐患。如一老年病员因高热咳嗽而急诊，由于病情重而收入住院，住院后即行抢救治疗，次日出现重症厥脱而死亡。病员家属认为抢救不力，待查询病案时，发现因病员住院后忙于治疗抢救，而抢救医嘱、护理记录均不详细，又不及时，致使造成纠纷。又如一病员因创伤致左胫骨骨折，住院后经手法夹板治疗后好转，但半月后突然发生急性心肌梗死死亡。经查阅病案各种记录，均无心脏方面的记录，致使患者家属提出质询造成纠纷。
2、病案中四诊记录失于准确四诊(望闻问切)是中医收集病员情况的主要手段，四诊是否准确、全面，是决定辨证正确与否的主要根据。如一老年头痛病人，以头痛收住院，住院后医生没有详尽记录病史，四诊收集记录不详，把头痛做为主诉而又没有记载头痛时间、部位、疼痛性质、伴随症状，只是应用针灸治疗，次日突然头痛加剧，出现失语，右半身不遂，这本来是中风的演变过程，由于医生没有详细记录病情，家属误认为是针灸所致“医疗事故”造成纠纷。
3、辨证辨病依据不充分、不全面而造成诊断失误辨病辨证依据是整个病案的精华所在，是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因、病位、病机、舌脉象、标本缓急的辨证。如“弯腰取物，损伤气机”，弯腰是否可损伤气机，损伤什么气机?此辨证没有反映病因、病位、病机及标本缓急，因为弯腰姿势不当只是诱因，腰部退变乃是病因，病机为肝肾不足。
4、辨证论治、理法方药不相符临床中部分病案辨证分型千篇一律，照抄照搬书本，缺乏针对性。如胆囊炎患者，不论任何症状，舌脉均辨为肝胆湿热用龙胆泻肝汤；辨为“阴虚内热”药用苍术、厚朴；肾虚患者辨为肾阳虚，治法补肾益气、活血化瘀，药用六味地黄丸。
5、病案修改比较普遍由于部分医务人员平时不注意基本功训练，病案的书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案。经检查不合格而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，或者认为是医疗行为不确定性的表现，为医疗纠纷留下隐患。
6、不重视知情同意书的签订根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》规定，公民在患病时应该享有知情同意权。也就是说患者对其疾病的诊断、治疗具有知情同意权。这就要求医疗机构和医务人员承担告知义务。是否承担告知义务，患者的权力有否得到保证，口说无凭，一定要签名。但有些医务人员因为不重视这些医疗文书，认为可有可无，让病人或家属签名的同意书或丢失，或不全，或日期写错，如术前日期写成了术后日期，所有这些问题都将为医疗纠纷埋下隐患。
7、病案的管理不规范病人住院期间，医生将其病案资料随意摆放，或随意把病案资料交病人复印，这就使病案的安全性受到威胁。病案室收回病案后，没能及时发现病案的缺陷，或错将两份不同病案装订在一起，或医务人员再次借用时没有做好登记及催还工作，以致令病案丢失，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。
二、对策和措施
1、增强医务人员的法律意识和职业道德，牢固树立法制观念组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。
2、加强病案书写能力的培训，规范中医病案书写，提高中医病案的内涵质量首先对新分来的医生和护士，按照最新《中医病案书写规范》进行书写病案岗前培训。新规范中对中医病案文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，并将辨证辨病依据精简为两个浓缩(四诊要点和分析结合、避免重复)三个精简省略(相似病的鉴别、引经据典、预后转归)四个内容概括(病因、病机、病位和病性)。严格按照国标《中医临床诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》书写病案。严格执行《中医病案书写规范》的同时，还应不断加强所有医护人员业务知识和技能的再学习，从而进一步提高病案的内涵质量。
3、加强中医病案的质量监督，建立院、组、科三级病案质量监控网，杜绝缺陷病案科室质控，其成员由科主任、科质控员和护士长组成，质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科病历书写过程中的书写质量进行时实监控，督促有缺陷的病案的及时完善，科主任对出科病案进行检查，使不合格病历不出科。质控组，其成员由各科室主任组成，分手术科室组和非手术科室组，每月定期两组交叉检查病历，相互监督，相互学习。院质控由业务院长牵头组织两组质控人员，不定期确定不同的检查重点，对全院病案进行抽查，对所检查病案进行评分，奖优罚劣。
4、提高病案管理人员专业素质，提高服务质量随着现代医院的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，通过在职学习、进修学习、参观学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。改变过去被动服务为主动的服务方式，能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的科研、医学教学、社会需求提供服务。
5、完善病案管理的各项工作制度规范病案回收制度、借阅制度、复印制度以确保病案资料的安全。及时回收病案，患者出院72小时，病案归档100％。按照《医疗机构病历管理规定》做好外调病案管理，外调单位及个人，必须持有单位介绍信或委托书，个人(患者)须持有身份证，经医务科审批，由病案管理人员负责复印病案，然后经医务科审核、盖章。病案原件不外借。
总之，为了有效地预防和减少医疗纠纷，保障医疗安全，医院在提高诊疗技术水平和服务质量的同时，重视规范中医病案书写质量和管理，严格保管好病案原始资料的完整性，真实性，使病案在医疗服务中起到应有的作用。