医疗文书签字与法律责任
医疗文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行医疗损害鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。因此，对患者的病情、医疗措施和医疗风险等认真履行告知义务，并由患者或家属签字是医务人员自我保护和对病人认真负责态度的体现，必须引起每一个医务人员高度重视。
一、医疗文书签字的法律意义
在病案形成的全过程中，医务人员任何的疏忽和大意都可能导致医疗纠纷的发生，当发生纠纷时，又成为帮助判定法律责任的重要依据。医疗文书签字固然只是一个手续问题，但如果医务人员没有认真履行告知义务，对疾病风险告知签字流于形式，都可引发医疗纠纷。随着患者自我保护的法律意识不断增强，临床医疗纠纷屡屡发生，所以，认真履行告知义务和签字手续，让患者明白自己的病情，知道该做的检查项目，知晓可能出现的医疗风险和影响疾病好转的因素，并将告知的内容真实地记录在病历上并由患者或家属签字这很重要，这不仅能保护医护人员和病人双方的利益，也可使患者对病情有更客观的认识，对可能出现的问题在知情同意的基础上有充分的思想准备，在出现确因客观病情所导致的不良后果时能够理智地接受，最大限度地减少非责任和技术原因所导致的不必要的医疗纠纷，同时这也要求医务人员要重视医疗技术的提高及术前、治疗前的检查和诊断，及时准确地预测可能产生的风险和需要采取的应对措施，做到心中有数，对降低医疗纠纷的发生率具有重要意义。
二、医疗文书签字过程中常见的问题
电子病案实行后，由于许多记录均采用打印的方法，各种记录及签名的遗漏现象较人工书写病历更为常见，如：病历无医生签字；一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书(手术、输血、麻醉、尸检、特殊检查、自费药品等)缺医生、患者本人或家属的签字或签字手续不全；知情同意书中淡化和遗漏手术及治疗中的风险；科主任、主治医生对一些问题病案把关不严，签字随意；同一份病案，同一医生签名，而出现两种笔迹；医嘱执行后，没有执行时间和签名等，经我院病案质量检查，此类问题占医院同期病案总数的29．5％。
三、讨论及对策
1、加强管理，增强法律意识病案是医护行为的文字见证，是贯彻医疗事故处理条例的焦点，病历记录要充分体现医生履行告知义务，《医疗事故处理条例》第11条规定，“医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询。但是，应当避免对患者产生不利后果。”r”所以，医院要加大管理力度，建立健全各项规章制度，认真落实三级检诊和查房工作制度，组织系统、全面的病案讨论，充分预测可能产生的风险及可以采取的应对措施，促使形成最佳的手术及治疗方案，有助于医疗机构从技术层面上增强谨慎负责程度，更好地预防因责任和技术原因可能导致的医疗纠纷。做到有法可依，有章可循，真正把医务人员的行为规范在制度下，保证诊疗工作有序有效地进行。同时，医院要有针对性地对医疗缺陷进行研究和分析，鼓励医务人员及时发现与报告医疗缺陷，吸取经验教训使医院管理系统中存在的问题能及时了解并得到反馈，防患于未然。
2、加强法律教育，规范医疗行为病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要，根据1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》，第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字。”所以，每个医务人员应强化病案书写意识，与病人签订知情同意书时，一定要向病人及家属或受委托人交代清楚，让患者易于理解及接受，真正使患者在确实知情的基础上履行签字手续对于是重大风险，疗效不确定的手术，必须有明确的记录，以免造成患者对可能产生的不良后果缺乏认识而导致医疗纠纷。对于患者及家属自动出院、放弃抢救、拒绝必要的检查治疗等，除病案有记载外，必须有家属签字确认的文字依据，力争将医疗纠纷减少到最低程度。
3、以法管理病案，提高责任意识由于病案的过失问题与医疗事故纠纷有着密切的联系，然而在临床很多医务人员的病案质量意识较差，所以，病案记录随意复制、拷贝，一些重要检查治疗缺少记录，对患者各种知情同意书告知流于形式，淡化和遗漏手术及治疗中的风险。当出现医疗纠纷时，患者方否认医方已详细告知自己真正病情及风险，在危重病人抢救时，不具有执业医师、护士资格人员参与抢救并在抢救记录中签字，使患者方对治疗抢救工作产生疑问，从而引发医疗纠纷。因此，医务人员在临床工作中要以高度的责任感，认真履行职责，明确在医疗诉讼中告知不当，将承担赔偿责任；手术、治疗前没有履行签字手续时医生要承担法律责任；履行签字手续，但对疾病的风险淡化、遗漏或泛化医生同样要承担法律责任。所以，必须从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发，依法书写，依法管理病案，运用法律武器保护自己，让病案真正作为法律依据而发挥它应有的法律效应。同时医院可对择期手术患者开展术前医疗公证，团这对预防和处理医疗纠纷具有一定的促进作用，值得尝试!
4、强化中间环节的控制科室把关是确保病案质量的关键环节，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，上级医生在审查下级医生的病历时要仔细，科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，环环相扣，确保病案在出科前的质量问题降到最低。
来源：《中国病案》