医疗纠纷与病历
当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。病案作为医疗行为的见证，应成为医院医疗质量检查的重要内容，避免病案成为医院举证不能的直接原因。
一、医疗纠纷
1、医疗纠纷的概念和现状医疗纠纷是指医疗单位与病员及其家属对诊疗护理过程中发生的不良后果及产生原因在认识上不统一而产生的一种纠葛，医疗事故处理条例已阐明“医疗纠纷”的概念。近年来，我国医疗纠纷呈现一种急剧增多的趋势，成为百姓和媒体关注的焦点问题之一，体现为医疗投诉增多、采用诉讼方式解决医疗纠纷者增加、医疗损害赔偿诉讼的索赔额明显增高、因医疗纠纷引发的恶性犯罪成倍上升。
2、 产生和增多的原因就医患矛盾产生和增多的因素，不外乎以几点：
（1）社会因素我国现行的医疗保障体系及相关法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐，通过医患矛盾尖锐而集中地表现出来。纵观诸多医疗纠纷，大多数是由于医疗费用与患者的预期疗效不相符合所引起的。在西方发达国家，由于有健全的全民医疗保险体制，绝大部分的医疗费用都由保险公司承担，而不必个人支付，由上述原因产生的医疗纠纷数量较少。因此，社会提供完善的医疗保障体系，保证患者不论贫富和地位的差距，都享有同等的健康权，是从根本上改善医患关系的关键所在。
（2）医方因素医疗机构管理不善，诊疗流程不通畅，效率不高，服务不到位，医院不合理的收费，都引起患者的不满；个别医护人员医疗技术不精，服务态度不佳，缺乏医德、接受回扣、向患者索要红包等，损害了医务人员的形象。
（3）患方因素人们对健康的需求普遍提高，自我保护和维权意识明显增强，但对医疗工作的高风险性、不确定性缺乏了解，对治疗结果的期望值过高，也是造成医患关系紧张的重要原因。病人和家属认为付了钱，就希望得到应有的治疗效果。但即使医生尽最大努力，也不能使所有的病人康复。医生的这种“无能”是由于医学发展的局限性造成的。个别最终“人财两空”者是产生医患矛盾的高危人群。
（4）媒体因素新闻媒体对医患关系分外关注，加之社会普遍认为患者是弱势群体，因此媒体对医院负面报道较多。尽管媒体可以对医方的不正当行为起到一定的监督和约束作用，但是总体的舆论导向将医务人员置于患者的对立面上，客观上增加了患者对医务人员的不信任，加剧了医患关系的紧张程度。
3、医疗纠纷的解决方式
（1）协商解决双方协商解决是处理医疗纠纷的常见途径，一般在对医疗行为有无过失和有无损害能达成共识时进行。如不能达成一致，则可申请医疗事故技术鉴定；协商解决可以在鉴定前，也可在鉴定后。
（2）诉讼途径近年来，医疗纠纷诉诸法院者大幅增加。按照《医疗事故处理条例》，患者可以不经过医疗事故技术鉴定而直接起诉至法院。根据《民法通则》和《最高人民法院对民事诉讼证据的若干司法解释》，与普通民事损害赔偿不同的是医疗人身损害赔偿之诉采用过错推定原则；医疗机构必须就其无违法违规事实和医疗行为与损害后果之间无因果关系承担举证责任，即举证责任转移。
举证责任转移有利于维护患者的权益，有利于增强医务人员的责任感；但同时，也对医疗机构和医务人员提出了严厉的要求。医务人员在日常的医疗过程中，必须注意及时记录和收集医疗行为没有过错、符合规范的证据。作为医疗机构的职业文书，病历记载了患者在医院中所接受的医疗行为全过程，并以文字或者图象的形式保存下来，与其他物证和证人证言相比，具有较高的证明效力。
二、病案
1、病案及作用病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医生根据检查以及对病情的观察所获得的资料经归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
2、举证不能常见原因医疗机构病案保管不善，导致病案灭失；病历存在缺陷，被患方证明病历虚假；关键内容记载不全或记载有误时，病案就不能作为医方无过失和过失与损害无因果关系的证据。
3、严格病案保管、借阅与复印制度卫生部《医疗机构病历管理规定》就病案的保管、复印和借阅做了明确的规定。
（1）病案保管和借阅制度住院病案由医疗机构负责保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病案。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者病历；因科研和教学需要者，需要经过医院有关部门批准，阅后应及时归还，不得泄露病人隐私。
医院应严格执行此项规定，妥善保管病案，避免病案丢失；同时也为维护患者隐私权提供了保障。病案的保管和借阅可以参照图书管理的模式，如经正常程序借出的病案，可规定归还期限，到期不还者应给予罚款等处罚，并督促及时归还。这些的措施都是为了使病案能得到妥善的保管，避免医方陷于举证不能的境地。
病人住院期间，病案由科室保管。科室应当采取措施，避免患者直接接触病历；如特殊情况下，需要复印病历，或者会诊的需要，科室应当派专人携带病历陪同病人前往。如此规定，是为了防止病案被患者毁弃、更换或者全部复印的现象发生，避免不必要的纠纷。笔者曾经遇见病案不明原因丢失和病案中重要文书丢失的现象，增加了纠纷处理的难度。
（2）病历复印制度患者本人或者代理人、死亡患者近亲属或者代理人和保险机构有权复印患者的客观病历，但需要提供有效证件以证明复印行为是本人的真实意思表示。公安、司法部门办案需要时，医院应当协助。复印地点可相对固定，复印时应有申请人在场。除以上人员外，不得复印病历。其目的是保护患者的隐私权。以隐私权被侵犯而诉诸法律的案例时有报道。某医院一护士利用职务之便，骗取患者病历，将复印件交给其同学——交通事故肇事方。后患者以侵犯隐私权起诉，法院予以支持。
4、病历书写制度
（1）病历应当及时完成《病历书写基本规范》中要求：入院记录在患者入院后24小时内完成；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；手术记录在手术后24小时内完成；抢救记录要在抢救完毕后6小时内完成等。严格执行有关书写时间的规定是为了避免记录人员遗忘重要信息，保证相关记录的客观、真实和完整；只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。
病人对医疗行为不满意，可以提出封存病历，因此不能按时完成的病历部分可能存在举证不能的风险。在医疗纠纷诉讼阶段，如患方怀疑病历属于事后篡改，提起对书写病历时间与病历中记录时间的一致性进行技术鉴定时，若病历确实不是记录当时完成而是事后补记，则病历的证明效力降低，医方处境将十分被动。
（2）记载内容要全面，重要内容不得遗漏《病历书写基本规范》中要求：手术记录必须由第一手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但第一手术者必须审阅签字；抢救记录由参加抢救的人员书写等，同样是为了保证病历是医疗活动全面真实的记录。病历中一些重要的医疗文书，如入院记录、出院记录、手术记录、抢救记录、手术志愿书和临时、长期医嘱，应严格按照规定的格式和内容书写；病程记录应前后一致，能分析和反应病情变化，以及医疗措施实施的原因和结果。因入院记录中体格检查做的不细致，病历中无相应记载；因手术记录过于简单，不能证明手术无过失；因医嘱未严格按照书写规定，无法证明给于患者的用药剂量的合理性。等等而导致的医疗赔偿已屡见不鲜。
医院病历质量管理机构需要促使医务人员提高自我保护和危机意识，加强上述重要医学文书的质量管理，在国家的《病历书写基本规范》的基础上，制订更加严格的书写要求，并检查监督，促其落实，避免因记录欠完整而导致的举证不能。
（3）需要病人或者家属签字的地方不能忽视和省略一些有创性检查、治疗和手术，在操作前应以文字记录的方式向患者及其直系亲属交代患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，并经患者或其直系亲属签字表示知情同意后方可进行。某医院一病人因“腹痛待查”，怀疑卵巢蒂扭转行剖腹探查术，术中发现结肠肿瘤并包裹卵巢，医生向患者家属口头交代获得认可后，摘除卵巢，但未履行签字手续。事后患方诉医院未履行告知义务，侵犯人身权，原告胜诉。
输血或使用血制品应告知可能存在的危险以及输血的必要性，获得病人或家属签字同意后实施。按照医疗保险部门的规定，使用自费药物和自费检查，也应尊重患者的知情选择权，并需其签字认可。
在实际工作中，经常发生参加保险的患者因不能获得保险公司的赔偿，而否认入院记录中的既往史内容。医务人员如按照患者的要求更改既往史，一方面是承认自己工作失误，同时也不能客观反应病程变化；如不更改，患者坚决否认当时的称述，并可能采取各种手段影响正常的医疗秩序。因此，建议入院记录也应在完成后由患者或其家属签字，避免不应有的纷争。
（4）病历应字迹工整，不得涂改为了保证病案具有重要的书证作用，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，便于识别。书写过程出现的错字，应用双线划在错字上，禁止采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去原来的痕迹。