医师执业

病历缺陷引起的医疗纠纷

     病案是医疗行为的唯一载体,在医疗纠纷诉讼案中,起着主要的原始证据作用,很多医疗纠纷医方败诉是失去举证的辩护。 
   一、由于病历缺陷引起医疗纠纷,列举如下 
   1、时间观的缺陷    病历书写有很强时间概念,每种记录要求写明时间,甚至时、分记录。 
  (1)医生与护士记录死亡时间不一致,差异时间段无人抢救,若出现争议时,可算失去抢救机会。 
  (2)急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间,间隔太长,属于失去及时抢救机会证据。 
  (3)出院时间与真正出院时间不一致,患者办完出院事宜,走出医院门口发生意外,但在病案首页及记录的出院时间之前,医院要负责赔偿意外损失。
   2、出院诊断中主要诊断选择错误,把次要诊断排在主要诊断位置    
   有一患者因腹痛伴发热寒战3天人院,诊断为(1)胆石性胆囊炎;(2)慢性阑尾炎急性发作,住院期间作胆囊切除及阑尾切除术。出院诊断把阑尾炎做主要诊断,胆石性胆囊炎排次要诊断。出院后按保险公司赔偿条例,以第一诊断赔偿80%,次要诊断赔偿15%。结果引起纠纷,患者家属指责医生主次不分,令患者保险赔偿遭受损失。由于医生选择主要诊断上的错误,造成医院名誉损失。
    3、忽视药物过敏史,闯大祸    
    有病人因肺炎人院,对青霉素有过敏史,医生曾询问过,但无记录药物过敏史,结果在临床上出现青霉素过敏,经抢救过了危险关,但全身皮肤出现剥脱性皮炎,住院一个多月,结果家属提出争议,医院主动减免药费处理此事。
   4、抢救时药物医嘱错写剂量增大1000倍    
    如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g;肾上腺素lmg写成0.1g。若抢救失败,检查抢救措施时,家属或律师可以指证用药剂量过大而致死,有医嘱记录为证。由于大意书写剂量错误造成不必要的医疗败诉很不值得。
    5、手术名称,左、右错写,造成纠纷,常见不鲜。 
    6、护理记录与医生病程记录,内容矛盾或不一致,内容不规范,被患者作为医疗举证,造成医方败诉。 
    7、病人请假回家,体温表T、R、P、BP仍有记录,说明病历作假,不可信,一票否认,败诉。 
    8、早孕病人准备人工流产,作胸片检查后,又改变主意要求保胎,取消人工流产。病历无明确详细说明保胎后果,结果病人反告医师作胸片检查会使胎儿产生畸形,属医方过失。
    9、手术前解释交代不详细,病人对术后后遗症不理解,反告医生手术失败如脑胶质瘤早期症状不明显,术后偏瘫或其他运动功能障碍,病人对后遗症不理解,成为医疗纠纷的依据。
    10、病历涂改、刀刮、粘贴、字迹难辨认等,都是败诉原因。 
    11、重要检验单、报告单缺失,缺乏支持证据,也要接受败诉可能。 
    12、危重病人抢救,无抢救记录或记录不全、不规范,失去真实性或错误记录,缺乏重要举证。 
    13、检查报告结果无分析、无处理,失去及时诊断和早期治疗机会,属于医方技术和责任心不强的表现,要承担一定责任。 
    14、记录不及时,只注意医疗行为,出事后无病历记录清楚说明。 
    15、诊断依据不足,缺鉴别诊断或前后矛盾,属医疗责任。 
    16、时间不确切,病情变化,无明确记录,属工作责任缺陷。 
    17、术前谈话过于随便,谈手术效果过于理想,谈话者不是手术者本身,谈话技巧欠灵活,术后无预期效果,出院时会出现纠纷。 
    18、不重视病历既往史,如老年患者,急性阑尾炎,手术顺利,术后第3天猝死在床上,而病历既往史无询问心脏病及有关检查,出现医疗纠纷,最后尸解证实为急性心肌梗死,纠纷才解决。
    二、结论 
    病历书写有全国和地方的书写规范,有一定法律效应,应当遵照“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则书写。在涉及医疗争议时,病历是帮助确定法律责任的重要依据。书写规范化病历是医务人员自我保护的主要武器。


          

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