唐朝国等与徐州市第一人民医院等人身损害赔偿纠纷上诉案
（2005）徐民一终字第1128号
上诉人（原审原告）唐朝国，男，1962年10月9日生，汉族，农民，住本市沛县敬安镇韩庄村1组149号。
上诉人（原审原告）郭玉兰（又名郭玉芝），女，1967年11月21日生，汉族，农民，住址同上。
二上诉人共同委托代理人张茂军，江苏徐州禾嘉律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）徐州市第一人民医院，住所地本市中山北路19号。
法定代表人蒋明伟，院长。
委托代理人杨可心，该院职工。
被上诉人（原审被告）江苏省沛县第二人民医院，住所地本市沛县敬安镇。
法定代表人谢立成，院长。
委托代理人张钟民，该院职工。
委托代理人魏垂书，江苏徐州汉韵律师事务所律师。
上诉人唐朝国、郭玉兰因人身损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2003）泉民一初字第2144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2005年5月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2005年6月8日对本案公开开庭进行了审理。上诉人唐朝国、郭玉兰及其共同委托代理人张茂军，被上诉人徐州市第一人民医院（以下简称徐州一院）的委托代理人杨可心，被上诉人江苏省沛县第二人民医院（以下简称沛县二院）的委托代理人张钟民、魏垂书，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审查明：唐林林系唐朝国、郭玉兰之子。2003年7月6日下午，唐林林因与郭玉兰发生口角而口服除草剂中毒。晚8时，因唐林林恶心呕吐、上腹部不适，被送至沛县二院处救治。入院查体：神清、精神可、消瘦、自主体位、查体合作，BP100／70mmHg双侧瞳孔等大等圃直径约2.5毫米光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙，心音无异常，腹部无异常；神经系统：生理反映存在，病理反射无引击。诊断：除草剂中毒，有机磷中毒?被告沛县二院给予其清水洗胃、输液、抗感染、保护胃粘膜、阿托品化、吸氧等治疗。至2003年7月8日上午9时30分，唐林林出现颈部变粗、皮下气肿。沛县二院遂将唐林林转入徐州一院急诊，徐州一院即将唐林林收入普外科继续救治。术前胸片示：两肺纹理增多、紊乱、右隔下可见新月形游离气体、胸颈部皮下血肿。诊断：急性腹膜炎，上消化道穿孔，广泛性皮下气肿，行腹部探查术。术中、术后胸片示：气胸。后将唐林林转入胸外科厂行双胸腔闭式引流术。当日晚6时转入ICU呼吸机辅助呼吸，胸骨上切迹皮下切开排气术等综合治疗，病情进一步加重，唐林林呈多脏器功能衰竭。至2003年7月9日晚6时55分抢救无效而宣布临床死亡。
后唐朝国、郭玉兰即与沛县二院、徐州一院发生医患纠纷。2003年11月13日，唐朝国、郭玉兰诉至一审法院，要求判令徐州一院和沛县二院赔偿其医疗费8150.80元、丧葬费2000元、交通费误工费500元、精神损害赔偿金（死亡赔偿金）40000元，合计50650.80元。
一审期间，经沛县二院申请，一审法院依法委托徐州市医学会进行医疗事故技术鉴定。2004年3月22日，徐州市医学会作出徐州医鉴（2004）010号《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：1、沛县二院诊断除草剂中毒明确，治疗措施欠妥当，与患者死亡有一定的因果关系。2、徐州一院对病史了解欠全面，诊断有欠妥之处。手术有指征，与患者死亡无直接因果关系。3、沛县二院在此次事故中负主要责任，徐州一院负轻微责任。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
因沛县二院对上述鉴定结论不服申请再次鉴定，一审法院遂委托江苏省医学会组织再次鉴定。2004年12月15日，江苏省医学会作出江苏医鉴（2004）200号《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：1、沛县二院诊断治疗正确，告知与转院及时。医疗行为无过失。2、徐州一院：（1）患者死亡的原因是由于自服“百草枯”剂量过大，毒物对机体的直接损害所致。（2）对患者的抢救是积极的。（3）对患者所服毒物不清时，没有进一步组织会诊予以明确以采取相应对策；剖腹探查欠慎重。（4）对该毒物中毒的预后认识不足；未能及时履行告知义务。3、目前重度百草枯中毒的抢救仍无特效措施，预后凶险，死亡率极高。
经质证，唐朝国，郭玉兰对江苏省医学会上述鉴定报告书所认定事实、法律适用及鉴定结论均持有异议，并申请鉴定人出庭接受质询。2005年3月28日，江苏省医学会仅针对唐朝国、郭玉兰所提出的质询意见作出《关于唐林林医疗事故技术鉴定质疑的答复》，说明其“专家组遵循公开、公平、公正的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规、部门规章，诊疗规范，综合分析患者的病情和个体差异，经合议，形成的一致意见在江苏医鉴（2004）285号医疗事故技术鉴定书第八项分析意见中明确记载”；同时说明其“在江苏医鉴（2004）285号医疗事故技术鉴定书第九项的结论中引用了《医疗事故处理条例》第2条、第33条是正确的，如仍有疑问，请向有关法学专业人士咨询”。唐朝国、郭玉兰对上述答复仍持有异议，认为江苏省医学会的鉴定报告书因鉴定人未出庭接受质询而不能作为定案依据。徐州一院、沛县二院则对江苏省医学会所作鉴定结论及书面答复均不持异议。
一审法院审理认为：因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷而诉至法院的，应当参照《医疗事故处理条例》的有关规定处理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷，适用《中华人民共和国民法通则》的规定。医疗事故的鉴定，由负责医疗事故技术鉴定工作的各级医学会组织进行。当事人对首次鉴定结论不服的，可以提出再次鉴定的申请。对于经委托由医学会作出的多次鉴定结论不同的，应当以最后的医疗事故技术鉴定结论为案件处理依据。当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定最后的医疗事故技术鉴定结论的证明力。唐林林在口服除草剂中毒后，经沛县二院和徐州一院先后救治无效而死亡。经一审法院委托徐州市医学会进行医疗事故技术鉴定，其鉴定结论为本病例属于一级甲等医疗事故，且医方承担次要责任。但沛县二院不服而申请再次鉴定，经一审法院委托，江苏省医学会己作出了最后的医疗事故技术鉴定结论，即本病例不构成医疗事故，同时江苏省医学会也就当事人的质询作出了书面答复，故江苏省医学会的鉴定结论应作为本案处理的依据。唐朝国、郭玉兰虽对上述鉴定结论持有异议，但就其所主张的江苏省医学会认定事实错误等举证不足，且其反驳理由亦不足以推翻江苏省医学会的鉴定结论，故对江苏省医学会鉴定结论的证明力予以确认。根据上述鉴定结论，再结合江苏省医学会的鉴定分析意见，唐朝国，郭玉兰主张沛县二院承担医疗事故赔偿责任，其证据不足，不予支持。由于徐州一院在对患者唐林林所服毒物不清时，没有进一步组织会诊予以明确以采取相应对策，且剖腹探查欠慎重，酌定其赔偿唐朝国，郭玉兰一定的精神损害抚慰金。唐朝国、郭玉兰向徐州一院所主张的其他损失，不符合法律规定，不予支持。结合分析本次医患纠纷的形成过程，酌定案件受理费、鉴定费由徐州一院、沛县二院分别负担。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条第（三）项、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，第四条第一款第（八）项、第五十九条、第六十三条、第六十四条、第七十一条、第七十六条，《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条第-款，参照《医疗事故处理条例》第二条、第二十一条、第二十二条，第三十二条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十一条之规定，判决：一、自本判决生效后10日内，被告徐州一院赔偿原告唐朝国、郭玉兰精神损害抚慰金8000元。 二、驳回原告唐朝国、郭玉兰对被告徐州一院的其他诉讼请求。三、驳回原告唐朝国、郭玉兰对被告沛县二院的诉讼请求。案件受理费640元，由被告徐州一院负担；徐州市医学会鉴定费2200元、江苏省医学会鉴定费4700元，合计6900元，由被告沛县二院负担。
二上诉人不服上述判决，向本院提起上诉称：鉴于鉴定人未出庭接受质询，江苏省医学会的鉴定结论不应作为定案依据；二被上诉人的抢救措施完全错误，其不仅有过错，而且显然已经构成医疗事故。一审法院认定事实错误，请求二审发回重审或者查明事实后改判。
被上诉人徐州一院答辩称，江苏省医学会作出的鉴定结论及所附分析意见很明确，唐林林的死因系服用除草剂剂量过大所致，该中毒的抢救没有特效措施、死亡率极高，我院抢救及时，不存在医疗过错，不应赔偿。请求驳回上诉。
被上诉人沛县二院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本案当事人争议的焦点问题是：1、江苏省医学会作出的鉴定结论能否作为定案依据；2、一审判决对于二被上诉人的责任认定是否适当。
本院审理期间，当事人均未作新的举证。
经审理，除关于沛县二院和徐州一院对二上诉人之子唐林林之死的责任认定外，本院对一审判决认定的事实予以确认。
另查明：唐林林口服的农药名为“克无踪”，系20％含量的“百草枯”除草剂溶液。沛县二院的住院病历显示，2003年7月7日8时30分的记录为：“患者入院第二天，自诉恶心及上腹部不适。经询问所服药物可能为克无踪……患者家人要求今天结束治疗出院。考虑可能为克无踪中毒，要求给予重复洗胃及导泻以及必要辅助检查。但其家人认为患者神智清醒、病情轻，拒绝以上治疗，只同意继续留院观察。”此时距唐林林至沛县二院初诊的时间间隔为12小时。
还查明，上诉人在一审中关于医药费支出的举证为12张票据，分别为沛县二院5张、徐州一院7张。票据金额为：沛县二院门诊4张462.70元，缴费通知单1张90元，合计552.70元；徐州一院门诊4张217.10元，预收款收据3张7500元。一审中对上述票据进行了质证，沛县二院对90元的缴费通知单有异议，徐州一院对7500元的预收款收据有异议，其他不持异议。上诉人对丧葬费和交通误工费未作举证。
本院认为：一、关于江苏省医学会的鉴定人员应否出庭作证。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条规定：“鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。”鉴于江苏省医学会在本案一审中对鉴定专家组负责人不能出庭作证向一审法院进行了说明，并且针对上诉人的质询作出了书面答复，程序上并无不当。二、论及医疗损害赔偿责任，过错是其不可或缺的要件之一。过错是违反客观注意义务的行为。医疗过错是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务。判断医师注意义务的基准主要是医疗水准，同时需考虑医疗行为的专门性、地域性和紧急性因素。具体到本案中，对于中毒患者唐林林的诊治，虽然并无关于医师在实施具体诊疗行为时应如何操作的详尽、具体规定，但是仍可以根据诊治医师是否尽到注意义务而对医院存在过错与否作出判断。三、关于本案是否构成医疗事故，一审期间进行了两次医疗事故鉴定。应当说，本案患者唐林林服毒自杀，即服用“百草枯”除草剂是致其死亡的直接原因。而且医学实践已经证明，中毒的机理十分复杂，而且表面愈后反复的情况亦十分常见。根据常识，服毒剂量、服毒时间长短、所服毒物的毒性、乃至患者的体质，都可能对其能否避免死亡存在重要影响。上诉人主张死者服毒剂量较低，但仅系单方陈述，并无证据支持；上诉人虽然主张患者服毒至其入院时间短暂，但是患者服毒至其被发现的时间长短不清；加之任何中毒都有一定的死亡率，不能断言中毒患者一定能够抢救成活，“百草枯”中毒亦不例外。所以，将两次鉴定结论进行比较，江苏省医学会关于本案不构成医疗事故的认定更加合理。四、关于沛县二院和徐州一院在诊治过程中是否存在过错以及过错程度。不构成医疗事故不能绝对排除医疗过错的存在。也就是说，人民法院在审理医患纠纷案件时，对于不构成医疗事故，但是经审理能够认定医疗机构存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，应当根据《中华人民共和国民法通则》等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。徐州市医学会以及江苏省医学会的鉴定结论均认定徐州一院存在医疗过错，这一认定是适当的；但是前者认为沛县二院存在较为严重的过错，即“沛县第二人民医院诊断除草剂中毒明确，治疗措施欠妥当，与患者死亡有一定的因果关系”，后者则认为沛县二院“诊断治疗明确，告知与转院及时，医疗行为无过失”。医院是具有专门知识的专业机构，相对于不具备专业知识的患者及其家属显然负有更加严格的注意义务。对不同毒物所致的中毒，其针对性的诊疗方法也各有不同，此为一般的医疗常识。本案从中毒患者唐林林入院到转院时止，历时38小时，此间，沛县二院在患者主诉系除草剂中毒、且患者家属已将药瓶拿至医院的情况下，未能有效排除有机磷中毒的初诊判断，亦未尽最大努力尝试对究竟系何种除草剂中毒作出更加明确的判断，使得治疗失去针对性，实难谓不存在过错。例如从常理分析，拿到药瓶后尝试对药瓶残留物送检进行毒物分析，在得知可能系“百草枯”中毒后尝试向具有更高专业水准的医疗机构进行咨询，都可能会对除草剂种类的判断更加明确，从而有助于延缓和避免中毒患者的死亡。但是考虑到沛县二院系较低级别的医院，考虑到有入院次日患者家属拒绝治疗的情形存在，应适当减轻沛县二院的过错责任。但是无论如何，沛县二院的过错责任不应免除。这是因为，医学上的危险，纵使发生的可能性极低，但有发生的可能，且为一般医师所知悉时，即有预见义务；医学上的危险，已被合理证实时，虽未为一般医师所明知，如实行医疗行为之医师，处于能够知悉的状态时，亦有预见义务。综合全案案情，二被上诉人的过错程度较低。五、关于二被上诉人所应承担的过错责任。1、医疗费。根据上诉人的举证情况，缴费通知单上的90元款项不能证明确已支付，应予扣除，因此上诉人在二被上诉人处花去的医疗费为8169.80元，本院酌定二被上诉人各自承担其10％，即817元。2、上诉人主张交通误工费，但是无证据支持，本院不予采纳。3、丧葬费。本院酌定为3000元，由二上诉人各自承担其10％，即300元。4、精神损害抚慰金。一审判决徐州一院应向二上诉人赔偿8000元精神损害抚慰金，本院认为较为适当，不予改动；另酌定沛县二院应向二上诉人赔偿5000元精神损害抚慰金。
综上，原判决认定事实存在不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第二款，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条第（三）项、第十条之规定，判决如下：
一、维持徐州市泉山区人民法院（2003）泉民一初字第2144号民事判决第一项；
二、撤销徐州市泉山区人民法院（2003）泉民一初字第2144号民事判决第二项、第三项；
三、本判决生效之日起十日内，江苏省沛县第二人民医院赔偿唐朝国、郭玉兰医药费817元、丧葬费300元、精神损害抚慰金5000元，合计6117元；
四、自本判决生效之日起十日内，徐州市第一人民医院赔偿二上诉人医药费817元、丧葬费300元、合计1117元；
五、驳回唐朝国、郭玉兰的其他诉讼请求。
一审案件受理费50元，由江苏省沛县第二人民医院负担25元，由徐州市第一人民医院负担25元；徐州市医学会鉴定费2200元、江苏省医学会鉴定费4700元，合计6900元，由被告江苏省沛县第二人民医院负担5000元，由徐州市第一人民医院负担1900元；二审案件受理费50元，由江苏省沛县第二人民医院负担25元，由徐州市第一人民医院负担25元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 立
代理审判员 张 建
代理审判员 朱 文 二00五年七月一日
书 记 员 单雪晴