精神病院的监护责任
精神病院是特殊的医院，最特殊的是在精神病院住院的患者是限制性民事行为能力，或者无民事行为能力的人。对于这一特殊的群体，如果其本身发生了正常医疗以外的损害，医院到底应当承担什么样的责任。在本案中分析值得类似案件借鉴。
附：田元贵等四人诉如东县第四人民医院医疗损害赔偿案
（精神病院的责任认定）
（一）首部
1．判决书字号
一审判决书：江苏省如东县人民法院（2005）东民一初字第1047号。
二审判决书：江苏省南通市中级人民法院（2006）通中民一终字第0463号。
2．案由：医疗损害赔偿纠纷。
3．诉讼双方
原告（被上诉人）：田元贵、薛志兰、顾祝平、顾鹏四人。
委托代理人（一、二审）：陆?，江苏南通联嘉律师事务所律师。
被告（上诉人）：江苏省如东县第四人民医院（以下简称医院）。
法定代表人：姚世平，院长。
委托代理人（一、二审）：史建功，江苏南通琴海律师事务所律师。
4．审级：二审。
5．审判机关和审判组织
一审法院：江苏省如东县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：钱永忠；审判员：陈楚新、顾宇。
二审法院：江苏省南通市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：洪伟；代理审判员：钱泊霖、陈珑珑。
6．审结时间
一审审结时间：2006年3月20日。
二审审结时间：2006年8月1日。
（二）一审诉辩主张
1．原告诉称
被告作为专业性精神病防治医院，应全面监护和治疗患者，对患者在医院期间的所有行为承担监护责任。原告的亲人田建华在医院自缢死亡，应由被告承担全部赔偿责任，要求其赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金合计245 633．33元。
2．被告辩称
精神病人自杀属于意外事件，具有不可抗力性质；精神病人住院后监护权并不转移，被告不是监护人，且尽到了注意义务并无过错，不应承担赔偿责任。请求驳回原告的诉讼请求。（三）一审事实和证据
江苏省如东县人民法院经公开审理查明：2005年6月28日，四原告的亲人田建华（女）因精神分裂症复发，自服“奋乃静”、“硝西泮”各一瓶后，乘家人熟睡之机砍伤家人，经制伏后送如东县人民医院洗胃抢救。次日16时，田建华被转至被告医院治疗，经检查：意识清，接触被动，查及被害妄想、嫉妒妄想，情感淡薄，意志减退，自制力缺如。诊断为：抗精神病药物过量、偏执型精神分裂症。入院时，田建华之子顾某与医院签订了精神科住院议定书，其中约定：医院只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。入院后护理措施为一级护理、密切看护、严防自弃。7月2日，医生将一级护理改为二级护理。7月8日，公安局作出鉴定结论：田建华罹患精神分裂症（目前处于发病期），无责任能力，建议系统治疗、加强监护。7月9日，田建华家人到医院探视，当时田建华情绪激动，后经医护人员的心理疏导，情绪有所平稳。7月10日4时15分，护士在巡视病房时，发现田建华用枕头垫的边子布条吊在二楼卫生间冲水箱的三角铁上，当即将田建华抱住并放在卫生间内，而后通知医护人员，但经抢救无效，田建华于5时7分死亡。7月10日，经法医检验确认，田建华系缢死。南通市医学会医疗事故技术鉴定书分析意见为：“患者系偏执型精神分裂症，诊断明确。入院时，医患双方签订了住院议定书，履行了告知义务；入院后医院治疗措施符合医疗原则，按精神病人的护理常规进行护理和管理，定期进行危险物品的检查，按规定进行病房巡视，患者曾有多次自杀倾向，自杀是其精神疾病症状之一，且具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，难以防范，自缢死亡是精神病理症状所致的严重后果。在治疗过程中，医方存在病房设置欠合理、人员配备不足、条件简陋的缺陷。田建华系精神分裂症患者，无民事行为能力”。原告因索赔未果，遂诉至法院。
上述事实有下列证据证明：
1．原告提供的如东县公安局的鉴定结论通知书、物证鉴定书；
2．原告提供的医院入院通知书，用以说明患者入院后，家属无法尽监护义务，而由医院承担监护义务；
3．原告提供的如东县公安局掘港派出所对证人陈福平、蔡洁芬的询问笔录；
4．被告提供的田建华住院病案、医院精神科住院议定书，说明医院按约定只是尽医护职责，而不是患者的监护人；
5．被告提供的有关精神障碍治疗与护理的文献资料；
6．被告申请法院委托南通市医学会作出的医疗事故技术鉴定书。
（四）一审判案理由
江苏省如东县人民法院经审理认为：精神病人住院治疗期间，医院对其实行封闭式管理，不允许家人陪护，其法定监护人在该期间实际上已经失去对被监护人的控制，无法履行监护职责，医院基于与精神病人的法定监护人之间的医疗合同而负有对精神病人的临时监护义务，精神病人在住院期间，医院除给予恰当的治疗外，还应当严格履行监护职责。同时，医院还负有一种法律上的安全保障义务。被告是否已尽工作职责和合理的注意义务，其应举证证明。按照精神科分级护理的要求，严重的抑郁自杀、自伤和人院一周内的病人应当进行一级护理，但被告在田建华人院第四天就改为二级护理，违反护理规范。尤其是7月9日，田建华情绪的变化并未引起被告的高度重视，加之被告的病房设置欠合理、人员配备不足、条件简陋的因素，被告对田建华自缢死亡显然存在过错。考虑到患者的症状具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，被告的过错行为并不直接导致田建华的死亡，只是客观上为田建华自缢提供了可利用的条件，即被告的过错与损害后果之间只是间接因果关系，故被告应承担相应的赔偿责任。被告的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。考虑到主观上收治精神病人对医院虽有一定的经济利益，但同时也是一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治患者的权利；客观上收治患者后，医院就承受了一种高度风险，综上可酌情减轻被告的民事责任。
（五）一审定案结论
江苏省如东县人民法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款、第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，作出如下判决：
原告田元贵等四人因田建华死亡而造成的损失：死亡赔偿金185 240元、丧葬费7 856元、被扶养人生活费13 520元、精神损害抚慰金30 000元，合计236 616元，由被告医院赔偿165 631．2元。
案件受理费6 059元，其他诉讼费用200元，鉴定费2 200元，合计8 459元，由原告负担1 878元；被告医院负担6 581元。
（六）二审情况
1．二审诉辩主张
（1）上诉人（原审被告）医院诉称
第一，精神病人住院并不是监护权的转移，医院不应承担监护责任。《民法通则》第十七条对法定监护人进行了明确规定，确定了精神病人的监护人范围。精神病人的监护人是法定的，本案中只能是其配偶、父母、子女等被上诉人，医院不是也不可能成为住院患者的监护人。第二，医院已履行职责，没有任何过错。即便存在病房设置欠合理、人员配备不足、条件简陋的现象，也与患者的死亡没有必然因果关系。第三，本案应适用最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百六十条的规定，而不应适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，即便医院存在过错，也仅能适当给予赔偿。请求二审法院依法改判。
（2）被上诉人原审原告辩称
一审认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，请求二审法院维持原判。
2．二审事实和证据
江苏省南通市中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。
3．二审判案理由
江苏省南通市中级人民法院经审理认为：关于监护权是否转移的问题。第一，监护具有法定性。我国民法通则既明文规定“监护职责”，同时又规定“监护人依法履行监护的权利，受法律保护”。由此可见，监护作为民事权利义务的结合体，集监护权与监护职责于一身。监护的权利义务双重属性和不可分离性，意味着监护责任的转移必须以监护权的转移为前提。第二，监护职责的变更与监护人的变更是密切相关的，而且必须遵守严格的法律程序而不能随意约定或推定变更。第三，最高人民法院在司法解释中规定的是“监护职责”的委托而非监护责任的转移，监护职责与监护责任并非同一概念，且该司法解释本身已表明监护职责的转移并不必然导致监护责任的转移。故一审法院以医院为临时监护人而承担责任的认定并无法律依据。
关于医院是否有过错的问题。医院的行为存有过错，主要是医院对自己行为可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免，其违反了注意义务并造成精神病人的损害，由此医院须承担过失的侵权责任。因而，上诉人对田建华死亡应承担相应的侵权责任。
关于赔偿范围的问题。侵害生命权，通常的损失包括为救治受害人所支出的常规费用（如医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费）、死亡赔偿金、丧葬费、死者生前扶养的人的必要生活费及精神损害赔偿金。按照间接受害人理论，由受害人原来扶养的人的扶养来源减少或者断绝，间接侵害了被扶养人的被扶养权，在此情况下，被扶养人作为间接受害人，可依据其所受到的损害直接产生扶养损害赔偿请求权，并向加害人请求赔偿。但因被上诉人在一审中并未举证证明死者生前已对被扶养人进行了扶养，故该请求难以支持。对死亡赔偿金、丧葬费，依法得予以赔偿。至于精神损害抚慰金，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额要根据侵权人的过错程度等六方面情况确定，本案中医院的过错表现为过失，过错程度不高；其作为公益单位，获利不高；医院承担经济责任的能力不强，加之田建华系自杀，故依上述解释第十一条之规定，可免除医院的精神损害赔偿责任。考虑到上诉人作为从事精神病防治的专门医疗机构，在较大程度上带有一种公益性质，因而在确定赔偿数额时一方面要保护被上诉人的合法权益，另一方面也应考虑医院的实际情况，平衡当事人之间的利益，确定医院承担适当的赔偿责任。
4．二审定案结论
江苏省南通市中级人民法院依照最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，作出如下判决：
（1）撤销原判。
（2）被上诉人田元贵等四人因田建华死亡而造成的损失：死亡赔偿金185 240元、丧葬费7 856元，合计193 096元，由上诉人医院赔偿96 548元。其余损失，由被上诉人承担。
（3）驳回被上诉人的其他诉讼请求。上述条款于本判决生效后十日内执行。
一审案件受理费6 059元，其他诉讼费用200元，鉴定费2 200元；二审案件受理费6 259元，合计14 718元，由上诉人、被上诉人各负担7 359元。
（七）解说
本案的主要争议焦点是医院是否成为住院精神病人的监护人，以及医院是否存在过错。
1．医院不是精神病人的监护人，而是履行委托监护职责。
监护是指对无民事行为能力人和限制民事行为能力人的人身、财产及其他合法权益进行监督、保护的法律制度。我国《民法通则》对监护问题尽管已有规定，但关于医院对住院精神病人的监护职责与责任并无明确规定，以至于实务中认识不一。为此，笔者认为有必要首先认识监护的性质。
关于监护的性质，理论界主要有以下观点：（1）权利说。认为监护是一种权利，把监护称为监护权。依据是我国《民法通则》第十八条第二款规定：“监护人依法履行监护权利，受法律保护”。（2）权利义务一体说。认为监护本质上不失为一种权利，但以义务为中心和前提。大凡权利皆可抛弃，义务皆须履行。而在监护关系中，监护人无正当理由，不准辞其任务，从此看来，监护应为义务，监护具有权利义务相统一的性质。（3）义务说。认为监护是一种义务，而不可能是一种权利。它包括监护人对被监护人的义务，如监护人对被监护人的人身、财产和其他合法权益有保护的义务，以及监护人对社会的义务。（4）职责说。该说认为，监护并不是一种权利，而是一种职责。
比较而言，笔者认为，职责说更具说服力。权利说基本不具可采之处，理由是：（1）监护人在监护行为中，并没有自身的利益，不能把被监护人利益视为监护人的利益；（2）监护人只能依法正确履行监护职责并无选择的余地，监护人放弃职责意味着将承担相应的责任；（3）监护人享有的权利与监护是否为权利属于不同层次的问题，法律赋予监护人一定的权利是为了保证其履行职责，所谓的权利其实未尝不是义务，监护人若不行使，责任随之产生；（4）在监护人与被监护人之间，监护人并无可主张的权利可言。而权利义务一体说、义务说，在强调监护人义务这一点上是正确的，并与职责说在很大程度上相互贯通。所以，监护的性质属于一种职责，在总体上是监护人对被监护人和社会所承担的义务，监护人享有的各种具体化的权利，是下位的、用于排除他人妨碍监护职责之执行、立足于被监护人利益的一种防范型力量，虽具权利之外壳，但实无权利之内容。也只有把监护对待为职责，方能解释为何监护人的不作为可产生责任，以及为何有排除他人之不当影响的请求力。
既然监护不是权利，谈不上监护权的移转问题，那监护职责能否约定转移呢？一方面，根据法理，只要监护人的身份不变，监护资格没有丧失，就不会发生监护责任转移的情形。另一方面，监护职责具有人身属性与法定性，且监护职责的转移与特定当事人有非常大的利益关系，故除非法律有明确规定，监护职责不得转移。笔者认为，监护人可将监护职责委托给他人行使，但委托事项只能是特定的职责而不得及于全部。在相互关系上，应理解为监护人与第三人之间的合同关系，只对监护人与第三人发生效力，对被监护人和委托合同关系外的其他人，则不发生效力，亦即监护人的职责，不因委托他人履行而有所改变，改变的只是履行方式。在法律上，监护人始终是义务人，并须为受托人的失责行为向被监护人或其他人承担责任，监护人只能依合同约定或受托人的过错向受托人追究相应责任。
最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》（以下简称《意见》）第二十二条规定：“监护人可以将监护职责部分或者全部委托给他人。”这一规定中的“他人”理应包括精神病院在内。笔者赞同，委托监护是一种双方的民事法律行为，是监护人与受托人之间关于委托他人履行监护职责、处理监护事务的协议，实际上是合同关系。受托人可以和应当行使何种职责，应完全由当事人之间委托监护的协议确定。同时，从医院的功能与职责来看，其可承担和应承担的委托监护职责仅限于治疗、看护患者等部分职责，其他监护职责仍由监护人承担。医院只是作为受托人，履行委托监护的职责，患者家属监护人的法律地位仍然有效，监护人并未发生转移。且受托人与监护人承担的法律责任也不相同。受托人只承担过错责任，即在有过错的情况下才承担相应责任，而不必如监护人那样，除承担过错责任外，还需承担过错推定责任及无过错责任。
2．医院应承担过错责任。
过错责任原则是民事责任的一项基本原则，它以行为人是否有过错，作为判定其是否承担责任的依据。笔者认为，在审理精神病人伤害案件中，评判医院在行使委托监护职责中是否存在过错，应注意把握以下原则：
第一，充分认识精神病院有别于普通医院的专业特殊性、高度风险性。（1）医生诊断的主观性较强。精神科不像临床学科那样，直接借助于客观检查手段以判断患者病情，而仅能依采集病史、进行精神检查的方式分析病情，其判断难免受信息来源、观察时点、主观倾向及医疗水平的影响，主观性相对较强。（2）精神症状的难以预测性。因精神疾病本身的特点及治疗水平所限，患者精神症状变化莫测，患者突发伤害行为的时间、方式无法预测。（3）冲动行为的难以防范性。对某些冲动伤害行为，如坠楼、自缢、持刀剪自伤及伤人等，需在特定条件下方可实施，医院可通过消除危险设施、限制活动场所、清除危险物品、加强护理巡回、减少视线死角、采用仪器监护等措施避免其发生。而对于此外一些利用生活设施的突袭行为，因其实施方式的便利性、无特殊条件性和行为的突然性，医院难以防范。若把此种高度风险的责任一律置于仅负委托监护职责的医院，既不公平也不合实际。
第二，过错的认定适用最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中有关过错推定的原则。如医院不能证实自己无过错，即可依法推定其有过错，从而避免了受害方因不能证明对方过错而无法获赔的情形。
第三，医院是否有过错可根据具体的治疗和管理职责、规范及经验法则等加以判断。一般可从以下方面判断：（1）对患者病情的判断是否比较准确；（2）治疗是否积极和适当，是否违反医学规范、常规等；（3）对患者的管护是否尽到谨慎的注意义务，患者的伤害行为是否可以防范；（4）伤害行为发生后，是否迅速采取有效措施制止损害发生等。
结合本案观之，医院的行为存有过错，主要表现为：其一，作为从事精神病防治的专业医院，在对患者的诊疗护理中有违护理规范。如由患者入院时的一级护理改为二级护理，违反了精神科分级护理的规范要求；在发现患者躁闹病情加剧后，未能采取周到的防范措施。其二，违反了谨慎的注意义务，未履行其业务上的特定义务和职责。医院的注意义务属特殊的注意义务，因其从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对患者负有特殊的注意义务，并有着与其他非精神病医疗单位不尽相同的专门职责。然而，因其未能正确、完全地履行其相应的专门职责，保持勤勉谨慎的注意义务，以致助成患者自缢身亡，过错明显。
综上所述，基于医院行使的是委托监护职责而非承担监护人的职责，并考虑到医院的高度风险等专业特性，笔者认为，在适用过错推定原则认定医院有过错的情况下，根据《意见》第一百六十条“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿”之规定，依医院的过错程度责令其承担适当的赔偿之责应是妥当的。
（江苏省南通市中级人民法院 陈健全 钱泊霖）