当心病历写出来的官司
有了正确的科学观，有良好的职业道德，有安全的、适用的、有效的、规范的诊疗操作，有丰富的临床经验，有科学的先进的诊疗技术、优质的医疗服务……等等就得到病人的认可了吗?病人不会把一个痛苦的过程说成一个愉快的经历。举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗事故时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错甚至语言上的含混都可能对病人、对医师有某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成一种负担、一种文字游戏、不重视书写。不知道因此会对病人造成伤害，也给自己惹来麻烦。请看下面的例子我们会有所感悟。
例1：某患者，胰腺活检后病理报告中清渐地写出诊断“胰腺瘤”，临床医生按良性瘤作单纯切除术，但术后不到一年癌肿复发并已转移，该患者拿着原先的病理单找写该病理报告的医生，该医生承认自己写错一个字，将“癌”写成“瘤”。正因为这个字，使病人错过根治的机会，缩短生存时间，增加病人痛苦，为此病人把医院告上法庭。
例2：一些细节容易被忽视，如年龄，曾有一交通事故受伤病人因医务人员写错年龄；而得到交通事故，赔偿比实际年龄要少得多，患方以医院与肇事方有串通为例3：姓名因读音相似也容易搞错。一外来工子女意外从树上坠落，造成开放性股骨颈骨折，家人带其去“会治骨伤”私家医治，但越医越坏无奈才送到正规医院，此时已股骨头坏死，家人央求医生一定把病治好，医生说要治疗需要大笔费用做髋关节置换手术，当住院十多天、所交的费用已所剩无几时，有人告诉患者家长学校为学生买了保险。便办理出院手续，然后复印病历去保险公司理赔，但复印病历的名字是"XX莲”，而病人的真实姓名是"XX连”，保险公司因病历的名字与保险单上的名字不相符而拒绝赔偿，家属一气之下把医院告到法庭。
例4：有一位刚与众多老人饮完早茶的妇女因前一天受寒，而感到头痛、咳嗽、流鼻涕，全身无力，独自去医院就诊，输液前做皮试，结果是阳性，护士是写(+)，但(+)中的竖很淡，(+)看似(—)，另一个护士就当皮试无问题，马上给该妇女输上液，又匆忙地照顾别的病人去了。由于点滴速度快，没一会儿病人便出现脸色苍白、全身发抖、呼吸急促等休克症状，一些病人家属看到医务人员不停的忙碌却未发现那妇女的变化，等到医务人员发现时为时已晚，无法挽救那妇女的生命；家属无法接受，早上还去饮茶，怎么一进医院人就没了。
例5：一患者手术后12小时死亡，医务人员在整个医疗过程中并无违规操作，但家属有异议，要求复印病历，结果发现手术记录单中多处刮、描笔、涂改，其实并非有意，而是那个医生的书写习惯，但家属认定手术过程有过失才有意涂改病历，向医院索赔。例6：好端端的病人突然病情恶化，一切治疗都按常规进行，各种记录也清清楚楚，应该说是没有差错但官司却打输了，原因是实习生写病历的那部分没有带教老师的签名，患方以医院给无执业证者行医才造成不良后果而告医院。
例7：一位患者头部受伤后人院，经拍片、CT检查未发现异常，无昏迷、无呕吐，意识正常，医生让其住院二天观察，但病人因经济困难不想住院，医生口头交待若有头晕、呕吐时要马上带病人来医院，但在病历上仅写“病人要求出院”，没有一句叮嘱的话，病人回家后出现病情恶化，不停呕吐、昏迷，由于路途遥远，病人送到医院时已抢救无效。家属以病历为证说医院未作任何交待，导致病人死亡，而告医院。
例8：一对本来很恩爱的夫妻，丈夫在一次为出院的儿子复印病历时差点瘫倒，夫妻都“B”型血，怎么儿子是“AB”型，认定妻子与别人有染，大吵一场后去作亲子鉴定，结果证实儿子系他们夫妇所生，夫妻俩便到医院讨个说法，医院免费重新给其儿子作检查，血型确是“B”型，医院向家属赔理道歉，是检验人员一时疏忽弄错了，但家属不肯放过医院，还是把医院告上法庭。
例9：险些造成家庭破裂。一位女患者因胃肠炎住院，她爱人在复印的病历里看到患者曾流产二次，丈夫都气昏了，结婚不到二个月怎么会流产二次，要求与老婆离婚，女的不甘心，一定去医院搞清楚，确实是医生写错了，把另外一个病人的既往史写到她的病历上，那医生也向她道歉，但病人不接受医生的道谦还是把医院告到法庭。
看到以上的一个个案例，我们不应该把它们当成小故事来读，应当作为血的教训来唤醒自己，不要让悲剧重演。写好病历的警钟要长鸣不懈，只有细心，没有粗心，只有认真，没有马虎，只有谨慎，没有疏忽，只有踏实，没有浮澡；只有做到认真认真再认真，仔细仔细再仔细，谨慎谨慎再谨慎，层层把关，一环扣一环，把差错消灭在萌芽状态上，确保病案资料的科学性、真实性、完整性，有效降低医疗纠纷，提高其利用价值，保证医疗安全和医疗工作的正常运行。
来源：《中国病案》