免疫疗法尚不成熟却能进入多地医保背后
发布日期：2016-08-02 16:29:37 点击量：923
免疫疗法尚不成熟，却为何能在多地进入医保？并不成熟的DC-CIK技术，在部分地方先由物价部分定价，再由医保报销，最终在部分医疗机构被滥用。
借助魏则西事件，名为“DC-CIK”的肿瘤免疫疗法方才进入普通公众视野。但实际上，这一治疗技术不但早已运用多年，并且已在十多个省份得到物价部门的价格核准，甚至进入医保目录。
在中国，想进入医保报销目录并不是一件容易的事，即使是一些在市场销售多年，疗效确定的药品，要想进医保也常常要拉锯多年。
那么，存在争议的DC-CIK疗法，且被一些专家认为并不成熟的技术，如何能得到一路绿灯？
尚不成熟的疗法
DC-CIK属于“自体免疫细胞治疗技术”（下称免疫疗法）的一种。通俗地说，免疫疗法就是医生抽取患者自身血液，培养出具有抗癌功能的细胞，再注回患者体内，调动患者自身的免疫系统对抗癌细胞。
1986年，美国国立癌症研究所的史蒂夫·罗森伯格团队推出第一代细胞免疫治疗技术，即用淋巴因子白介素-2激活外周血淋巴细胞，制备成具有抗癌作用的LAK细胞。因为这一贡献，罗森伯格被后世称为免疫疗法的先驱。
LAK疗法被发明后不久，即进入中国，并被医疗机构滥用，最后于1994年被当时的卫生部明令禁止临床应用。
2007年，美国洛克菲勒大学的免疫和细胞生物学家拉尔夫?斯坦曼发现了树突状细胞(DendriticCell，即DC细胞)，并在晚年致力于基于DC的肿瘤疫苗研发。DC细胞不具备杀伤力，而是通过传递信息，激发人体免疫系统产生能杀伤癌细胞的细胞。
斯坦曼自己就是一名癌症患者，他尝试使用DC细胞等方法治疗自己的癌症，并成功把自己的生命延长了四年之久。虽然斯坦曼最终还是在2011年9月30日因胰腺癌去世，但他和部分科学人士认为，DC细胞取得了良好的治疗效果。
在斯坦曼去世三天后，诺贝尔奖委员会宣布他获得2011年的诺贝尔生理学或医学奖，他的获奖理由就是“发现树突状细胞和其在后天免疫中的作用”。
在LAK细胞基础上，有国外研究者使用新的抗体研究出细胞因子活化杀伤细胞（Cytokine-InducedKiller，即CIK）。北京大学医学部副教授王月丹解释，CIK细胞就是升级版的LAK细胞。DC和CIK疗法此前在美国已经历了多年研究，但是相关临床试验在美国逐渐减少。随着科学发展，研究者开始更多关注免疫疗法的迭代技术，比如CAR–T、PD–1等。
在国际上，因为免疫疗法的研发难度较高，一般是由大型医药企业展开，在临床试验成功，并获得批准之前，并不会随便在临床上应用。由于中国许多企业技术实力不足，无力展开基础研究，纷纷跟在国外企业后面进行模仿。
部分国内企业把DC细胞和CIK细胞组合起来，这也就是DC-CIK疗法由来。正是看中晚期癌症患者延续生命的强烈期望所带来的巨大市场，各地医院开始将这些试验性技术直接运用到临床治疗上。
是应用还是研究？
按照中国的医疗监管体系，药品审批是药监部门的职责，医疗技术则归属卫生计生部门监管。
文 | 曹凯 来源 | 财经
实际上，早年间免疫疗法本来属于药监部门的监管范围。原国家药监局曾在2003年发布《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》，将免疫细胞制品列入监管范围，要求对其按照药品质量控制标准进行管理。
不过，在2005年国家药监局人事动荡之后，这一领域陷入监管真空。国内企业和医院正在这一段时间开始盯上了免疫疗法。
2009年3月2日，原卫生部发布《医疗技术临床应用管理办法》，将医疗技术划分为三类，细胞免疫技术被归于第三类，即安全性、有效性尚需临床研究进一步验证，属于严格控制管理的医疗技术，并规定由卫生部门进行准入审批。就此，免疫疗法的监管权从药监部门转到了卫生部门手中。
2015年6月29日，国家卫生计生委又颁布《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，进一步将第三类技术划分为三类：禁止类、限制类、普通类，细胞免疫治疗技术被划归“普通类”，并明确医疗机构自行决定临床应用，不用报国家卫生计生委许可或备案，但各医疗机构为责任主体。
但是，这并不意味着医疗机构可以随意使用免疫疗法，按照监管要求，凡投入应用的药品和医疗技术，都必须经过临床试验或研究的考验。国家卫生计生委颁布的《限制类临床应用的医疗技术》明确指出，对列入限制类之外的第三类医疗技术比如细胞免疫治疗技术，应当按照“临床研究有关规定”执行。这里的“有关规定”指的是《医疗技术临床应用管理办法》，根据这一办法，第三类医疗技术的临床研究，应当由国家卫生行政部门组织并进行论证和伦理审查，也就是说第三类技术的临床研究，必须报卫生计生委审核同意，并由卫生计生委组织，各医疗机构自行组织的临床研究不能直接应用。
上海市海上律师事务所律师刘晔解释，任何医疗技术在首次应用于临床前，必须经过临床研究，也就是在动物试验确证有效后，还需要在志愿人群中进行临床研究，只有临床研究通过审核后，方可临床应用。
综合现有法规来看，现有的细胞免疫疗法在法律性质上应当定性为临床研究。刘晔介绍，涉及人的医学生物研究，应当四个伦理原则：知情同意原则，行善原则、对人有益原则、不伤害原则。
相对于“临床应用”的放开准入，“临床研究”的要求要严格许多，2014年，国家卫生计生委曾表示：“尚无经我委批准开展自体免疫细胞治疗技术的医疗机构，我委也未组织开展自体免疫细胞治疗技术相关的临床试验。”
进入十多个省份的医保
根据现有的法规，国家卫生计生委对于免疫疗法临床研究到临床应用有着明确的规定，但地方在执行时，却产生变形。
业内人士告诉记者，全国已有十多个省份先后通过物价定价、医保报销等方式在临床上允许使用DC-CIK疗法。这意味着，地方的监管部门已经认可这是一种成熟的、可临床应用的、疗效确定的技术。
具体到每个地方，规定各不相同。
比如，北京物价部门虽然给DC-CIK定价，但是未允许其进入医保目录。而广州市一家三甲医院网站披露，该市有5家医院使用这一疗法时可以医保报销。
一位河北医疗界人士介绍，DC-CIK在2009年也进入当地医保目录，当地二级医院的DC-CIK治疗收费为每次4000元，三级医院为每次4500元；同时规定“未经省级卫生行政部门批准的单位不得使用”。
2010年12月，辽宁省物价部门和卫生部门联合发文，“参照外省标准，现对部分医疗服务价格项目进行修订”。其中就包括“细胞因子活化杀伤(CIK)细胞输注治疗”“树突状细胞治疗(DC)”“LAK细胞治疗”，这次修订中CIK和LAK细胞治疗的定价为每疗程8000元，DC的定价为每疗程5000元。
新疆物价部门2013年也为CIK疗法定价，每疗程两次，价格为1.4万元。
通常，DC-CIK被列入“基本医疗保险统筹基金支付的乙类诊疗项目”，这是省级政府层级可以调节的部分。
也正是因为地方监管部门的放行，DC-CIK被很多医院投入使用。新近有媒体披露，国内有超过500家医院开展DC-CIK治疗服务。
禁令不能解决根本问题
癌症的传统疗法一般包括放疗、化疗、手术治疗三种，但一些癌症晚期患者为了寻找最后的希望，将新的疗法当成“救命稻草”。一位业内人士告诉记者，在一些管理不当的医院，新旧疗法的“混搭”，已成为癌症诊疗的“标配”。
不仅如武警二院这样的外包科室推出免疫疗法，部分归属地方政府管理的公立医院也在推出类似服务，甚至有医生把患者推荐到相熟的合作机构。
DC–CIK被滥用还掺入了地方竞争的因素。比如，如果有一个省核准DC–CIK疗法价格，则意味着它的医院可以使用这项技术，周围省份的患者可能会涌入这个省就诊。周边省份的医院自然不希望患者流失，即会争取物价部门定价，同时进入医保目录，这样就能以更低价格与其他地方的医院竞争。
不过，即使魏则西事件没有发生，DC-CIK在临床应用中问题也在逐渐出现，部分地区也有收紧趋势。有业内人士告诉记者，DC-CIK需要提取患者血液中的细胞进行体外培养，国内部分医院曾发生过因操作不慎导致细胞污染，回输后患者发生不良反应，最终导致患者死亡。但总体而言，其不良反应概率并不高。
江浙部分地方的医保部门也已把DC-CIK从医保目录删除，广州市以前允许使用DC-CIK的疗法的医院更多，后来压缩到5家。
政策反复，医保进退，不但引发患者不解，也使得医生迷惑。有医生就表示，自己曾就DC-CIK临床应用和收费违背医学伦理提出质疑，但遭到同事反驳，“如果这个疗法有问题，卫生、物价、医保为何会认可？”。
魏则西事件后，国家卫生计生委5月5日发布通知，免疫治疗要“按照临床研究的相关规定来执行”。一些专家告诉记者，这个要求可能会刹住技术滥用的势头，但是却不能解决更层次的问题。
类似的情况不乏先例，此前被滥用的LAK细胞治疗、干细胞治疗都曾被叫停，但是并没能阻止后来DC-CIK疗法混乱的情况出现。早在1994年，原卫生部在禁止LAK疗法临床应用的文件就有如下表述：“至今仍有一些单位和个人无视国家的各项药政法律法规，不顾广大患者的生命安全，在利益驱动下，无限夸大LAK细胞的治疗效果，甚至将其使用到一些非肿瘤患者的身上，滥制滥用，给患者造成了不应有的伤害。”此情此景，与今日的魏则西事件如出一辙。
在现行的分类管理制度下，医疗机构更希望免疫治疗被视为技术，这样在收费问题上更加灵活。如果卫生部门同意，他们只需征得物价部门同意即可投入使用，如果能进入医保目录就更好。如果免疫治疗被视为药品，由药监部门管理，将受到更严格的监管。
此外，在解决“以药养医”问题的压力之下，政府对医院考核僵化，严格要求医院控制“药占比”。这容易诱导部分医生滥用被视为非药品的DC-CIK疗法，部分医院甚至鼓励医生多给患者使用这种疗法，达不到标准还会被罚款。有业内人士指出，“如果药占比太高的话，医院领导是有责任的”，但是如果免疫治疗不是药品，“医院就可以通过扩大非药品收入去冲抵药占比，药占比就会降下来了。”
文 | 曹凯 来源 | 财经
