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医保被骗,医生应当承担什么法律责任
发布日期:2017-04-21 07:52:55    点击量:1034
深圳医学律师
继《医保套现日赚万元,骗子为什么能得呈》、《医保套现日赚万元,医生处方权出了什么问题》,今天来讨论“医保被骗,医生应当承担什么法律责任”。
从南方都市报的报道中,可以得出如下的事实:
(二)    涉事医生明知“业务员”利用“医保”,开具“医保”报销的药物,仍然和“业务员”勾结,按“业务员”的意思开具处方;
(三)    深圳市人民医院的医生开具的处方(诊断为慢乙肝(活动性))违反《处方管理办法的规定》;
依据上述事实,结合相关的法律规定,医生可能承担如下法律责任:
 
   行政责任
1、责令涉事医师暂停执业六个月
涉事的医生未经亲自诊察,进行临床诊断,为“患者”开具处方违反《深圳经济特区医疗条例》第四十二条“医师未经亲自诊查、调查,不得签署诊断、治疗、流行病学等医学文书或者有关出生、死亡等医学证明文件。”规定,卫生行政部门可根据《深圳经济特区医疗条例》第七十四条规定对涉事医生责令暂停执业六个月”处罚。
如果有证据证明,涉事的医生明知“业务员”涉嫌骗取“医疗保险”待遇;或者涉事医生可能涉嫌获得不正当利益,包括“业务员”所称的给医生的一部分和“业务员”说的逢年过节给医生的表示。卫生行政部门可以根据根据《执业医师法》第三十七条规定和《深圳经济特区医疗条例》第七十六条规定:对涉事医生“暂停六个月以上一年以下执业活动”。
2、取消涉事医师处方权
如果有证据证明,涉事的医生明知“业务员”涉嫌骗取“医疗保险”待遇;或者涉事医生可能涉嫌获得不正当利益,包括“业务员”所称的给医生的一部分和“业务员”说的逢年过节给医生的表示。或者卫生行政部门做出“责令暂停执业”的处罚,医疗机构应当根据《处方管理办法》第四十六条规定取消涉事医生在“暂停执业”期间的处方权。
3、吊销涉事医师医师执业证书
如果有证据证明,被法院认定构成刑事犯罪;或者虽然涉事医生涉嫌获得不正当利益未构成刑事犯罪,但涉事医师明知“业务员”涉嫌骗取“医疗保险”待遇,且多次与“业务员”勾结涉嫌骗取“医疗保险”待遇,及其他情节严重的情形的,卫生行政部门可根据根据《执业医师法》第三十七条规定:吊销涉事医师其执业证书
4、罚款
如果有证据证明涉事医生涉嫌获得不正当利益,社会保险行政部门可根据《社会保险法》第八十条规定:责令涉事医师退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
   
 刑事责任
如果有证据证明涉事医生涉嫌获得不正当利益的,根据全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”之规定。涉事医生涉嫌触犯《刑法》第二百六十六条有关诈骗罪的规定。
根据广东省高级人民法院、广东省人民检察院关于《确定诈骗刑事案件数额标准的通知》(粤高法发〔2014〕12号)规定:
如果有证据证明涉事医生涉嫌获得不正当利益的达到过6000元以上即构成诈骗罪,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制;
数额达到十万元以上,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;
数额在五十万元以上,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。
另,最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释(法释〔2011〕7号)规定:诈骗医疗款属于加重的情节。即如果涉事医生构成诈骗罪,应当结合其他情节,在相应的法定刑期内从重处罚。
值得说明的是,涉事医生涉嫌获得不正当利益的数额,指的是该涉事医生开具处方金额的总额;多次涉事开具处方的,累积计算。不是指涉事医生所分得的总额。
 
   2、《执业医师法》
第三十七条 医师在执业活动中,违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
   (一)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的;
   (二)由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治,造成严重后果的;
   (三)造成医疗责任事故的;
   (四)未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的;
   (五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;
   (六)使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的;
   (七)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的;
   (八)未经患者或者其家属同意,对患者进行实验性临床医疗的;
   (九)泄露患者隐私,造成严重后果的;
   (十)利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的;
   (十一)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,不服从卫生行政部门调遣的;
   (十二)发生医疗事故或者发现传染病疫情,患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡,不按照规定报告的。
    3、《深圳经济特区医疗条例》
第四十二条 医疗机构及其卫生技术人员应当依法签署医学文书和医学证明文件,按照有关规定书写、保管病历,并对患者的个人资料及隐私保密。
医师未经亲自诊查、调查,不得签署诊断、治疗、流行病学等医学文书或者有关出生、死亡等医学证明文件。
第四十四条 医务人员应当遵守职业道德规范和执业准则,不得有下列行为:
(一)索取、收受患者或者其亲属的现金、有价证券、支付凭证或者贵重礼品;
(二)因医疗执业行为违规收取第三方提供的各种形式的报酬;
(三)向患者或者其亲属推荐非处方药品、保健品、非医疗用品并以此违规收取第三方提供的各种形式的报酬。
第七十四条 医疗机构违反本条例第四十二条的规定,有下列情形之一的,由卫生行政主管部门责令改正,处二万元罚款;对负有直接责任的卫生技术人员,责令暂停执业六个月;对负有直接责任的非卫生技术人员处五千元罚款:
(一)医师未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等医学文书或者有关出生、死亡等医学证明文件的;
(二)隐匿、伪造、篡改、销毁医学文书、医学证明文件、病历的;
(三)出具虚假医学文书、医学证明文件、病历的;
(四)泄露患者个人资料或者隐私的。
其他未按照规定签署医学文书、医学证明文件,书写病历或者未按照规定保管病历的,由卫生行政主管部门责令医疗机构改正,处二千元以上一万元以下罚款。
第七十六条 医务人员违反本条例第四十四条规定的,由卫生行政主管部门责令暂停执业六个月以上一年以下;情节严重的,吊销其执业证书。
4、《处方管理办法》
第四十六条 医师出现下列情形之一的,处方权由其所在医疗机构予以取消:
  (一)被责令暂停执业;
  (二)考核不合格离岗培训期间;
  (三)被注销、吊销执业证书;
  (四)不按照规定开具处方,造成严重后果的;
  (五)不按照规定使用药品,造成严重后果的;
(六)因开具处方牟取私利。
第五十七条 医师出现下列情形之一的,按照《执业医师法》第三十七条的规定,由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书:
   (一)未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的;
   (二)未按照本办法规定开具药品处方的;
   (三)违反本办法其他规定的。
     5、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况,讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题,解释如下:
  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
现予公告。 
6、《刑法》第二百六十六条【诈骗罪】
诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;
数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;
数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。
本法另有规定的,依照规定。
7、最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释(法释〔2011〕7号)
 第一条诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况,在前款规定的数额幅度内,共同研究确定本地区执行的具体数额标准,报最高人民法院、最高人民检察院备案。
第二条 诈骗公私财物达到本解释第一条规定的数额标准,具有下列情形之一的,可以依照刑法第二百六十六条的规定酌情从严惩处:
(一)通过发送短信、拨打电话或者利用互联网、广播电视、报刊杂志等发布虚假信息,对不特定多数人实施诈骗的;
(二)诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的;
8、广东省高级人民法院、广东省人民检察院关于《确定诈骗刑事案件数额标准的通知》(粤高法发〔2014〕12号)
一、一类地区包括广州、深圳、珠海、佛山、中山、东莞等六个市,诈骗数额较大的起点掌握在六千元以上;数额巨大的起点掌握在十万元以上;数额特别巨大的起点掌握在五十万元以上。
认定为医疗欺诈,
数额达到六千元以上即构成诈骗罪,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制;
数额达到十万元以上,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;
数额在五十万元以上,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。诈骗医疗款属于加重的情节。 

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