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警示:谁来管好我们的救命钱
发布日期:2017-04-26 11:05:54    点击量:722
深圳医学律师

社会保障制度是现代文明社会最重要的制度之一,起到防范风险、维护社会稳定、实现社会公平的作用。基本医疗保险制度,是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费,在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后,由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度,是最重要的社会保障制度之一。其目标是实现“病有所医”,将个人因疾病带来的风险转化为社会风险,避免个人因疾病遭遇风险时因独木难支而陷于困境甚至绝境,保障其生存尊严。我国基本医疗保险制度由三部分组成,即职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。

基本医疗保险基金名符其实就是我们的“救命钱”!

南方都市报报道:《南都暗访不法医保套现正规医生参与》,这些不法分子骗取的就是我们救护钱。事实上,南方都市报揭开的只是冰山的一角,医疗机构和“患者”(可能是假患者)串通骗取我们救命钱也时有耳闻;医疗机构过度治疗也屡见不鲜。什么原因导致这些乱象的发生?

警示:谁来管好我们的救命钱?!

一、    投保人

职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户基金之分。个人账户基金用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购物费用;统筹基金,用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。根据《社会保险法》的规定:“社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。”也就是说个人帐户基金是职工基本医疗保险基金的一部分,只能按照规定支付相应的医疗费用。如果每一个人都像南方都市报报道的“客户”医保套现,整个职工基本医疗保险基金将会受到减少,对于每一个人(投保人)少则报销比例将会降低,损害全体投保人(包括套现人)自己的利益。更不用讲“投保人”联合“无良医疗机构”进行医保套现,严重将会导致职工基本医疗保险基金的的破产。 全国人大常委会进行立法解释“骗取‘医疗’等社会保险金的行为”是诈骗公私财物的行为,按照最高人民法院的司法解释及广东省高级人民法院的规定,如果骗取社会基金的数额达到6000元以上者,即构成“诈骗公私财产”罪。值得提醒的是,该6000元的数额是诈骗的总额,不是其分得的数额,比如“报道”中人民医院共套取的医保金额为1800多元(医院365.97元+药店1400多元),“投保人”获得900元。定罪量型时,计算的金额是1800多元,而不是900元,当“投保人”累积套取的医保金额达到6000以上时,“投保人”即构成犯罪。

医保套现损害大家的利益(包括套现者自己),重者可能坐牢。每一个投保人应当认识到,“医保套现”的严重性。管好我们自己的救命钱,当我们需要时,才有钱可用。

二、    定点医疗机构

在基本医疗保险市场中,政府、医疗机构、患者三方主体经济利益各自独立,三者之间通过医疗服务过程联系在一起。医疗机构通过与医疗保险机构之间签定合同,约定服务的内容和偿付标准。由医疗机构向患者提供医疗服务,医疗保险机构对医疗机构提供的医疗服务支付相应的费用。医疗机构因获得稳定的顾客群体和收入来源,使其拥有的医疗资源得到有效利用,从而提高自身的经济效益。由于基本医疗保险市场的特殊性、医疗服务的专业性和技术性以及医疗机构的赢利冲动,定点医疗机构尽可能通过提供更多的、更好的医疗服务,来谋求最大的利益成为可能。而投保者信息不完备及医疗服务与被服务者之间信息的高度不对称,其无法通过其行为抑制定点医疗机构实现自身利益最大化的冲动,甚至出现一些不良“患者”骗取医疗保险基金。从另一方面讲,只要医疗保险基金许可,患者在一定的范围内(自付部分)也希望得到更多数量和更高水平的医疗服务,也可能助长医疗机构“服务”的动力。如果政府没有很好的控制费用的措施的话,医疗保险基金迟早会破产,或者“名存实亡”。

对于医疗机构而言,没有社会保险的支撑,没有稳定的顾客群体和收入来源,其生存发展一定是一个问题。在政府良好的控费机制下,医疗机构加强自身管理,在保证服务质量的前提下,节约成本,提高利润率才是王道。定点医机构在管好我们救命钱方面至关重要!

三、   政府(医疗保险经办机构)

在我国基本医疗保险市场中,医疗机构没有内在的控费动力;投保人的控费动力不足,而且不具备控费的能力;政府(医疗保险经办机构)是唯一有动力,也有能力控费的一极。但政府控费的前提是“在有限的医疗保险基金内,促进医疗机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务。”不是一件简单的事。

1、制定好切实可行的制度

《社会保险法》已建立包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准及医疗费用标准;保险基金的预算、会计制度、运营及支付;与医疗机构、药品经营单位关系等一套基本医疗保险管理的框架制度。与之配套,在基金运营层面也我国也建立了医疗保险基金业务管理制度、账务管理制度等一系列管理制度。但从基本医疗保险基金运行实际结果看,当前的制度也存在明显的瑕疵,如各地制度的衔接不到位,导致投保人在医疗保险转移过程中存在“骗取”医保基金的动机;对定点医疗机构管理力度不够,不能够较好的约束医疗机构浪费基金行为、激发医疗机构控费的动机等。制定好切实可行制度,调动投保人、医疗机构的控费动机,将“利人”和“利已”有机结合,对管理好我们的救命钱十分重要。

2、加强监督,严惩侵蚀医疗保险基金的违规违法犯罪行为

《社会保险法》已确立了一套较完善的监督机制。包括了各级人大常委会对本级人民政府对法律实施情况监督;县级以上人民政府社会保险行政部门对用人单位和个人遵守法律法规情况的监督;财政部门、审计机关对基金的收支、管理和投资运营情况监督;社会保险行政部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督;社会保险监督委员会实施社会监督;组织或者个人通过举报、投诉监督等。《社会保险法》也构建了一套较完整的违法违规处罚体系。包括对“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段”骗取社会保险基金支出处罚;对“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段”骗取社会保险待遇的处罚;对“社会保险经办机构及其工作人员”违反社会保险法律、法规行为的处罚;对“隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营”的处罚;对“国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊”的处罚等。全国人大常委会通过立法解释将“骗取医疗保险待遇”纳入刑法处罚。上述监督和处罚机制是比较完整的,但从当前情况下,问题在于是否能做到“有法必依、执法必严、违法必究”是一个大问题。

政府管好我们的救命钱之路任重而道远!

结束语

管好我们救命钱,政府是最关键的。制度构建和制度执行的理想状态:医疗保险经办机构代表政府通过医疗保险费用控制措施实现医疗保险基金浪费的最小化或者医疗保险基金使用效益的最大化;医疗机构通过医疗保险费用时机和方式的最优选择来实现控制医疗费用的最小化或医疗救治收益最大化;患者用最低的费用换取最好的医疗服务。医、保(政府)、患三方和谐共处,共同目标:促进医疗机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务。

 注:1、南方都市报,《南都暗访不法医保套现正规医生参与》:http://epaper.oeeee.com/epaper/H/html/2017-04/18/content_23239.htm   2、本文中“投保人”和“患者”通用。

 

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