病案质量管理与医疗纠纷的关系
发布日期：2016-05-03 21:42:54 点击量：1225
病案是临床医护人员在医疗活动中直接形成的，它客观、完整、连续地反映出每个患者的病情变化和诊治过程，是诊疗工作的依据和总结，是医疗、教学、科研的重要参考资料，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能力，也是病人医疗全过程的文字记载，是医疗纠纷处理的法律依据。在医疗纠纷中，医患双方的分歧总是围绕着在医疗活动中是否实施了错误的诊断、治疗和操作等医疗行为，并且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果。
病案质量的优劣直接贯穿着医师诊疗的指导思想及护理工作的全过程。优质的病案可防范医疗纠纷，劣质病案可引发医疗纠纷。如何加强病案质量管理有效防范医疗纠纷，笔者从以下几方面探讨。
一、病案质量缺陷引发医疗纠纷
1、病历书写欠及时完整、严谨一致不够
在医疗活动中仍不乏医护人员出现责任心不强，询问病情、体格检查不详细，书写病历不实事求是，对患者的病史有意隐瞒、涂改或伪造病案等违反原则、法律意识不足，缺乏自我保护的意识；病案资料记录不及时、不准确、不完整，敷衍了事，病案首页缺项、漏项，主要诊断填写错误，院内感染遗漏；有的检验报告单没有按规定粘贴在病案上；对一些重要诊疗情况记录不详或无记录，病程记录流于形式，不能真实反映患者的诊疗过程及病情变化，甚至前后矛盾，病案书写中疏漏、缺陷、张冠李戴现象也有存在；经终末质控时发现问题再退回科室修改，导致部分病案资料出现前后不一致。一旦发生医疗纠纷，病案则失去应有的法律效率。
2、病案管理工作务实不够
病案管理人员时有工作马虎现象，病案形成后不能完整、及时回收，导致部分病案资料损坏，遗失；家庭病床缺病案，各种索引错位，病案装订错误或漏装部分病案资料，不同的资料合订成一本；病案归档上架排放错位，不能及时提供病案，给医疗纠纷处理“举证”时带来查证麻烦。
3、对患者的知情权重视不够
在处理医疗纠纷时常常发现多数纠纷是由于医护人员不重视患者的知情权，医患沟通不良造成的。医生未向患者将病情、所采取的医疗措施、医疗风险等详细告知患者，未尽告知职责，使患者对医护人员不信任，对诊疗情况存有疑虑。病案中存在的缺陷在患者复印病案时了解了情况，发现病案中出现涂改、不准确和不符合常规之处，由此产生的疑虑会加大，误解会加深，从而引发医疗纠纷。
二、 病案对外使用产生医患纠纷问题
1、申请人有效证件不齐
在病案管理工作中，部分申请人提出对病历的复印、复制申请时，未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料。如患者的身份证，代理人不能提供患者的委托书或授权书，保险公司承办人不能提供介绍信、工作证、委托书；斗殴、车祸事件中的肇事方未经受害方同意试图查阅受害人病案。
2、申请人超出法律规定复印范围
《医疗机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定：患者、代理人等申请人可以查阅、复印、复制病历的客观资料(如住院病案的人院记录、出院记录、各项检查检验资料、手术记录、护理记录等)，病历的主观性资料不在法定范围内。有的申请人出于其它目的，要求复印、复制全部病历或超出法定范围的病历，医疗机构可依法拒绝。
三、提高病案质量，防范医疗纠纷
1、增强法制意识，重视病案书写
病案质量的提高，一方面是医护人员加强责任心爱岗敬业，认真学习有关法律法规及规章制度，增强法律意识，自觉严格执行，另一方面医护人员要规范病案书写，树立一种认真严肃、一丝不苟书写病案的责任感。对即将上岗的医师和进修医师等要进行岗前培训，掌握病案书写规范和熟练书写病案，严格遵守国家和本省制定的病案书写规范，认真记录患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程所有医疗文书资料，做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语，认真、及时又准确地书写病案，确保高质量的病案是防范医疗纠纷的关键。
2、严格审核病人姓名、年龄及出生年月
一份完整的病案包括病案首页和详细的诊疗过程记录，病人姓名必须填写在病案首页和每一张病程记录及各种检查化验单上。由于地方方言与普通话语音的差异，同音不同字．书写时，医师一定要细心询问清楚，认真填写病案首页与病历资料记录病人的姓名和出生年月，是减少医疗纠纷的有效途径之一。
四、加强病案质量管理，防范医疗纠纷
1、建立和完善病案管理制度
建立以院长为一级、病案质控组为二级、科主任、护士长和科室医护骨干为三级质量管理组织的医疗质量监控体系，层层严格把关，病案质控组人员定期或不定期对各病区的病案进行抽查，发现问题及时反馈给临床科室，指出并立即纠正，同时建立定期或不定期的病案质量缺陷的原因分析会，医疗安全座谈会，举办优秀病案展览，对近期出现的与质量有关的各种信息进行分析，总结经验教训，提出改进意见，奖优罚劣，奖惩分明，促进病历书写的积极性。
2、建立建全查房制度 建立以各专业院长为一级，科主任、专家为二级，主治医师负责制的三级查房制度。
各专业院长每周二次深入病房查房，科主任、专家每天一次查房，主治医师上、下午各一次查房，实行主治医生查房责任制，一旦出现处理不了的病案，应迅速请示上级医师解决。一、二级执行检查时，应考虑诊断治疗是否及时，是否采用了国内外最新诊疗水平，发现问题及时组织本科医生召开病案讨论会，进行分析，提出见解和意见，促成病案高质量。
3、实行三级检查制度
各科室质检员应极端负责对每份病历在形成的过程中进行质量监控，在将出院病案送交病案室之前，必须对每份病案进行认真地检查，发现错写或漏写应及时纠正补上并签名，一定要达到甲级病案才能送出。病案室人员应对送交的每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知执笔人来病案室修改补充，检查结果填写在病案检查单上并签名。
对出院所有检查单按检查时间先后顺序装订好放人病案袋里。院质量管理委员会负责每一份出院病案进行科室之间互查评分，如有问题。及时通知科室或执笔人来病案室修改，院查结果需填写在“住院病案质量检查表”上，签名并装袋保存。
4、建立完善病案借阅、查阅、复印制度
随着社会经济快速发展，人民群众法律意识增强，病案在医疗纠纷中的举证作用愈来愈受到医院和患者双方重视。管理利用好病案，依法维护好医院和患者双方的共同利益。对病案借阅、复制复印、权限、范围、手续、时间应根据各医院要求作详细规定，建立病案借阅专项登记本和催还单，做到任务明确、责任清楚。
5、维护医院、患者双方权利
病案是医生为病人诊疗过程中记录的原始信息，医生具有著作权，医院有权对病案的生存、保管、使用过程中对病案的使用人员、使用途径、使用范围、使用结果等作出具体规定并认真执行。病人有权知道疾病状况，也有权复印相关病案内容，医护人员及病案管理人员有义务为患者保守秘密，未经患者本人同意任何人(包括其近亲属)无权要求复印病人的病历中任何内容。因此在受理复印病历申请时，要严格按照规定执行。申请人为患者本人，要出示本人身份证，申请人为患者家属的，必需出示患者本人及家属的身份证和关系证明材料，因科研需要使用病案时，应维护病人的隐私权，不能公开病人的有关信息，以保障患者的隐私不受非法揭露。
6、增强病案管理的法律责任
病案是疾病诊断、治疗、护理过程中形成的各种文字式的历史记录，是现代医学的法定文件，具有重要的科学价值，又是司法取证、医疗纠纷处理的原始凭证，发生医疗事故纠纷争议时，病程记录、死亡讨论记录、手术记录、疑难病例讨论记录、查房记录、会诊记录等病案资料应当在医生和患者双方在场的情况下共同封存，尊重患方，注意自我保护。
总之，重视病案质量管理，加强医护人员和病案管理人员的职业道德修养，强化法制观念，礼貌待人，服务热情周到，把病案质量管理提高到一个新水平，是防范医疗纠纷的重要保证。
