医院病案管理的法律思考
发布日期：2016-05-03 21:13:07 点击量：1652
最高人民法院关于《民事诉讼证据的若干规定》明确规定了因医疗行为引起的侵权诉讼案件实行“举证责任倒置”的原则，即由医疗机构就医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系实施举证责任。因此，病案做为证明医院是否应该承担责任的书面证据是不言而喻的。现从法律角度就医院如何依法管好、用好病案做粗浅探讨。
一、病案(病历)的定义
2002年卫生部试行的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)对病历的定义是：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病案包括门急诊病案和住院病案。也就是说，病案是医院对病人提供的所有医疗服务的书面记载，是医院所有医疗活动行为的书面证明。
二、与病案相关的当事人
一份病案的形成、使用和管理的过程要经过许多人，但总的说来与病案相关的当事人可以概括为以下几类：
（1）患者及其家属
没有患者就没有病案产生，因此，患者是形成病案的基本条件。患者的家属是患者的委托人、代理人。他们的主观态度和言行表示也是病案记录的重要内容。同时患者又是病案的使用者。根据2002年9月1日实施的《医疗机构病历管理规定》，患者可以复印规定的病历内容。
（2）医护人员
医护人员拥有丰富的专业知识，他们是病案的创作者。病案中记录了医护人员为病人提供医疗服务的全过程，体现了医护人员自身的专业水平。
（3）医院管理者
病案由医护人员完成，是医院的合法财产。医院管理者可以充分利用病案资源，提高医疗技术、提升科研能力、提高医学教学水平、增强服务社会功能，不断提高医院管理水平。
（4）其他人员
医院以外的执法机关、卫生行政机关和社会事业团体司法机关、卫生行政主管部门、医疗保险、预防保健、卫生防疫部门因为案件、病情鉴定、工作和管理的需要，经患者就诊的医疗机构按规定同意可以查看、借阅、复制病案，但不得泄露病人隐私，他们可以称为病案的社会利用者。
三、病案的法律属性
（1）病案的证据作用
由于医患双方在医疗信息方面具有“不对称性”，病历完全是由医护人员来完成的，对患者病情的描述和诊治是医生根据患者的自述和凭借自己的专业经验用专业术语来记录的，大部分内容不具备双方“立字为据”的证据特征。但病案是医院能够举证的对患者诊治过程的全程书面记录，使病案成为确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况以及涉及医学的司法鉴定的重要依据。其证据作用不因其形式、材质和载体而有所不同。虽然在医疗纠纷诉讼中患者及其家属经常就病案内容的真实性提出异议，但并不能改变病案证明医院医疗服务行为的有效性和合法性。
（2）病案修改、补记的合法性
一般的法律文书形成以后是不允许修改的，但是，医疗工作具有特殊性。《规范》规定了病历在以下三种情况内可以修改。一是对错别字可以修改；二是具有合法执业资格的医务人员可以修改在本单位实习、进修人员所书写的病历；三是上级医务人员可以审查修改下级医务人员书写的病历。对于病历补记的内容和时间在《规范》中都有明确的规定。
（3）病案在医疗纠纷诉讼案件中的特殊地位
在医疗纠纷诉讼案件中实行的是“举证责任倒置”原则。医疗机构负责对自己的医疗行为与受害人损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。医院能够举出的主要证据就是病案，一份完整的、没有缺陷的病案，能够为医疗机构做无声的辩护，所以在医疗纠纷诉讼中病案的地位和作用是极其重要、无法替代的。
四、在日常工作中关于病案管理的几点法律思考
（1）病案的借阅
《医疗机构病历管理规定》阐明了对患者施行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员可以因医疗质量管理或科研需要借阅病案资料。但在实践中存在着研究生、进修生或护工代为借阅的现象。这些人员属非医疗机构人员，具有较大的流动性，容易出现病案交接不周导致病案遗失的情况。而医疗机构遗失国家规定的法定档案资料是要承担法律责任的。因此，此类现象应引起病案管理者的重视。
（2）病案的复印
患者及其家属可以复印病案资料，但因涉及自身利益，还存在着其他的主体，如交通肇事的双方、打架斗殴的加害人等申请复印病历。根据国家规定，上述主体无权复印病历。但有的医疗机构把关不严予以复印，造成了医患之间不必要的纠纷。
（3）病案的篡改问题发生医疗纠纷时，少数医务人员为了掩盖或减轻责任对病案进行篡改，使病案资料失去真实性。这种行为是与《规范》规定的病历修改的性质完全不同，是法律所不允许的，是违法行为。
五、增强法律意识，依法管好用好病案资源
（1）增强医务人员的法制观念，依法书写病历
医务人员除学习专业知识以外，应自觉学习国家新时期的卫生法规、卫生政策、法律知识，增强法制观念。在病案中应该记录哪些内容，不应该记录哪些内容，医务人员都应该严格按照《规范》的要求，客观、真实、完整地记录医疗活动过程，不断提高病历书写水平。
（2）完善制度，加强监督，把提高病历书写质量同提高医疗质量结合起来
病案能够反映出医院医疗技术、质量管理等方面存在的问题。病案质量管理是医院医疗质量管理的重要内容，必须建立完整的管理考核制度，定期进行检查，及时反馈整改，改变病案质量“终末控制”的管理方式，在病历形成的过程中加大考核力度，成立专门的病案质量管理委员会，经常性、不定期的抽查病案书写质量，通过不断提高病案质量，促进医疗质量。
（3）提高病案室管理人员素质，确保病案保存质量
病案文件是国家的档案资料。医疗机构的病案管理人员要认真学习档案管理专业知识，及时掌握病案管理的最新经验、最新动态，努力学习和开发计算机技术在病案管理方面的应用，还应该按照法律、规章的要求，严格审核病案利用者的身份，注意保护病人的隐私权，尊重患者的知情权，努力做到病案管理的专业化、规范化。
（4）开发利用病案资源，努力实现病案利用价值最大化
病案是医院的宝贵财产，医院的病案管理部门要大力开发病案资源，要努力为病案利用创造优良的环境条件、先进的服务技术条件，要根据服务对象的不同，分层次、分类别提供特色服务，尝试推出科研项目专题病案材料、为教学课件提供特例病案等特色服务措施，不断提高病案管理部门自身开发利用病案资源的能力，充分利用病案资源为患者和医院医疗、教学、科研工作服务。
随着全民法律意识的提高，患者在就医过程中越来越注意保护自身的权益。病案成为保护医院合法权益的重要的具有法律意义的医疗文书。医务人员要依法书写病历，规范各项医疗服务，不断提高服务质量，避免医疗纠纷的发生。
