留院观察病案质量与医疗纠纷的相关性探讨
发布日期：2016-05-03 21:59:50 点击量：996
留院观察的病案质量在医疗纠纷的判定、伤残鉴定、医疗事故处理、医疗保险、社会保险、公安司法办案及赔偿等能起到法定证据作用。
一、医疗纠纷产生的原因
留院观察病案是交通事故、外伤、急诊内科抢救病人的病情记录，这类病人在处理的过程中易引起纠纷，所以，必须注重留院观察病案的质量。
1、交通事故交通肇事、交通肇事逃逸、酒后驾驶、无证驾驶等诱发的一系列交通事故所致的伤亡，伤者及死者亲属与对方在责任认定，赔偿方面存在不同意见。留院观察的病案及时的、准确的、全面的、科学的记录，每字、每词、每句都将成为法律的重要依据，也是法律判断的有力武器。如果记录不及时，欠准确，不严谨，或者出现某些错误，那将是医疗纠纷的导火线，还可能被不法分子钻空子，占便宜。
2、外伤工伤、误伤、故意伤害等引起的伤害大多伴有外伤。工人在工作中引起的损伤，有的是工人违反操作规程所致，有的是劳动保护设施欠缺；误伤、故意伤害(报仇、黑势力所为)、抢劫导致的伤害等，涉及劳动保护法、赔偿、严惩坏人等。
所以留院观察病人的病案的质量又可能直接成为发生医疗纠纷的根源。
3、1CU病人急诊ICU病人，体现急、重、危。这类病人属于抢救病人，随时都有生命危险。病人家属由于缺乏医学知识，对一些突然死亡的疾病(心肌梗死、脑梗塞等)感到无法理解，少数病人亲属把失去亲人的痛苦，支付抢救费用的负担，转化为不良情绪，向医务人员发泄，抱怨治疗、抢救不及时，找医务人员的漏洞，挑病案记录的毛病，企图从中获得补偿。
二、留院观察病人的病案质量与医疗纠纷密切相关
病案质量反映医院的管理水平，体现医生的工作态度和医疗服务质量。科学、准确、及时、真实、规范地记录好每一份急诊留观病案，对减少医疗纠纷的发生起着举足轻重的作用。急诊医生应该有较强的法律意识，自我保护意识。自从《医疗事故处理条例》出台后，广大人民群众纷纷拿起法律武器寻求保护，同时也千方百计地寻找医疗工作的薄弱点。例如：二、三年前，医院发生两例医疗纠纷，其中一例：一位阑尾炎手术病人，伴有糖尿病，术前没有详细询问病史及记录，没有查血糖，术后继续静脉点滴葡萄糖液，致使病人出现糖尿病昏迷抢救无效死亡，死者家属要求赔偿。另外一例：一个脑瘤手术病人，术后出现大小便失禁及性功能障碍，医生说术前已跟病人交待术后可能发生的并发症，但病人否认，说如果谈及，他就不作手术了。翻开病案．手术同意书中没有相关记录。病人及其家属要求索赔二百万。结果，两位医生及医院都吃了官司还赔了款。鉴于以上两例医疗纠纷，我们应吸取教训，在对待留院观察病案的书写，要认真、详细的记录，如急诊ICU病人的病情每时每刻都在发生着变化，需要24小时监护及特殊记录，每做一项治疗、护理，每一个小小的病情变化，都要在留观病案上及时、准确的记录，抢救病人过程有口头医嘱，执行后马上补记录，预防忙乱中出漏洞。又如：交通事故，工伤等病人，更要准确记录病人的个人资料，受伤时间，受伤程度，是否有后遗症等。
三、措施
强化医务人员的法律意识，认真学习各种法律、法规、条例，学习病历书写基本规范，要求每一个医生认真写好每一份留观病案。急诊科主任亲自抓，对每天回收的留观病案，质控人员每日监控，高质量完成留院观察的病案，最大程度的避免医疗纠纷的发生。
