病历书写中的缺陷及解决方法
发布日期：2016-05-05 10:49:28 点击量：1193
病历书写是每个临床医务人员的职责，也是医务人员工作成果的集中反映。若病历书写不及时、不规范，不仅影响病案的使用价值，而且影响医疗质量和医院整体管理。
病历书写中常见的缺陷：
一、病案首页填写缺陷
1、项目填写不完整，错、缺项较多。 常见于患者身份证号码、住址、出生年月日、年龄、过敏药物、院内感染名称、损伤和中毒外部因素、诊断符合情况、手术和操作名称及随诊期限等项目。
2、有刀刮、胶粘等涂改现象，页面有污迹，同一签名2种笔迹。
3、诊断名称填写不规范，主要诊断选择不正确，常有错字、缺字等，或只有英文简写诊断。不符合lCD—10编日。
二、出院记录填写不完整，缺乏症状体征、治疗效果、出院带药及两级医生签名。
三、住院病案资料收集与记载不完整，现病史主要症状不全资料收集与汜载不完整，体格检查缺血压、呼吸、脉搏的具体数值，特别是儿童的血压和体重。
四、首次病程记录缺诊断依据，没有病情分析，没有鉴别诊断或诊断不确切，没有上级医生审核及签名。
五、病程记录缺陷
1、病程记录内容不全面，记录不及时，做特殊治疗无相关记录，如：医嘱有输血红细胞2个单位，病程记录没有提及，导致病案缺项。
2、三级查房记录只流于形式，没有反映各级医师查房的实际内容。个别危重病人病情变化、治疗方式及用药情况未能及时准确记录，病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录等。
六、于术记录缺手术日期，缺术者签名，择期手术没有术前小结，麻醉记录缺术中用药及麻醉经过，缺手术前后访视记录或填写不全或缺麻醉医师签名。
七、医生告知义务不尽责，知情同意书填写不全或无签写记录。
八、个别医嘱书写欠清晰，药物用法、用量等书写不具体及书写欠规范，如：术后禁食6小时，写成6小时后“流质”。实习生开医嘱缺带教医师签名。
九、护理文件填写缺陷
1、护理记录内容过于简单，护理措施及处理后的效果无反映，个别内容与病情记录不相符，缺记录时间及记录者签名。
2、执行医嘱时间与实际不相符，缺执行医嘱者签名。某些药物使用前做了皮试，但未记录皮试结果。
3、体温单中缺出院时间、手术日期。患者请假离院，但体温单上仍有生命体征显示。
原因分析 ：
一、实习医师、新毕业的住院医师尚不熟悉病历：书写规范。
二、个别医师责任心不强，不重视病历的书写，不认真学习《病历书写基本规范》。由于诊疗工作繁忙，个别病案由实习医师书写而无上级医师审改，甚至由实习医师代签名，没有意识到当病案作为诉讼证据呈堂时，因所举证的证据由不具备合法执业的医务人员所记录而失去其法律效力。
三、国际疾病分类对指导临床医生对主要诊断、次要诊断的选择，手术操作名称的书写有一定的指导意义。国际疾病分类是人类医学进步发展的重要标志，是全世界医务工作者相互学习交流的桥梁。在我国，各级医师都没有系统学习过国际疾病分类标准，诊断术语和手术名称不规范，无法进行国际的学术交流和比较，亦会影响病案质量。
针对病历书写中存在的问题，解决方法如下：
一、强化病案质量意识，提高思想重视的程度
加强病案书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习《医疗事故处理条例》等法规，用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用，明确病案质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病案质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病案的自觉性。还可通过病案展览的形式着重展示病案在医院建设中的重要意义。
二、加强法律法规教育增强法制观念
从病案书写的基础教育开始，强调病案的证据作用。从法律的角度去认识病案质量的重要性，提高自我保护意识。
三、加强三级质控，提高病案质量，减少医患纠纷
特别要加强环节质量的管理，质控重点要放在科室的环节质控上，抓病案形成的多个环节。有条件的医院可以进行网上实时监控，及时发现病案中的问题，进行有效的管理。病案室和质控科对归档病案进行终末质控，及时将各科存在问题总结上报，并及时反馈给有关科室。病案管理委员会定期抽查病案，将抽查结果和病案室、质控科的检查结果与科室考核挂钩，与科室和个人的经济挂钩，与医务人员的晋升挂钩，在同等条件下病案书写优秀者及管理优秀者优先晋升，只有这样才能做到层层把关，提高病案质量。
四、抓好病历书写培训，提高病历基础质量
医务科要狠抓进修生、实习生、新毕业生这个薄弱环节，对其进行岗前培训工作，让这些人分期分批到病案室进行病案书写质量学习及监控工作，增强病案书写的自我检查、自我管理及约束，同时挑选部分质量较高的病案作为示范供阅读，抽出一些质量较差的病案，让他们找出问题所在，并提出修改的依据及意见。经过一段时间的学习后，进行病历书写考试，不合格者不得进入病房，使其在岗前就充分认识到病案的重要性、严肃性、安全医疗的迫切性。病案的书写要求书写人员既要有较高的文化基础及牢固的医学理论基础、基本知识和基本技能。还要不断更新知识，特别是国际疾病分类知识的学习是医务人员写好病案的重要一环，可以采用短期培训的形式，将国际疾病分类知识普及到每一位医务人员，改变目前临床医生在病案中对疾病诊断、手术名称不规范和主次不分的状况，使病案资料更加规范化，与国际标准接轨。
五、病案的及时性、准确性、完整性是保证医疗质量的一种重要体现。保证病案质量的工作重点在于临床及时检控，科主任或上级医生查房后，应对所查患者的人院病历、病程记录加以点评，发现不足之处时督促主管医师立即修改。医院质控科对病案质量进行全面检查。
