深圳市医疗保险定点医疗单位医疗服务质量考核办法|2000
发布日期：2017-09-11 21:46:45 点击量：874
（2000年5月31日 深社保发[2000]37号）
根据国务院的医改决定和劳社部医改规定，实行医疗服务质量考核与医疗费用偿付挂钩的办法。即参保人在定点医疗单位发生的医疗费用总额由市社会保险管理局按月(季)偿付95％，其余5％与执行医改政策和医疗服务质量考核结果挂钩。
具体方法如下：
一、考核时间：每年度进行一次。
二、考核内容：根据季度检查、医疗保险费用统计资料、审核报销中发现的问题、参保人投诉等资料综合考核(具体内容见附表)。
三、评分与费用挂钩：
(一)年终总评75分以上(含75分)：将与医疗服务质量挂钩的5％医疗费用全部偿付给定点医疗单位。
(二)年终总评60-74分：酌情扣减与医疗服务质量挂钩的5％医疗费用。
(三)年终总评59分以下(含59分)：扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用。
(四)因严重违反医疗保险规定被通报批评的医疗单位，根据情节轻重全部或部分扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用。
四、偿付时间：与年度结算一并进行，根据考核结果将应付款偿付给定点医疗单位。
附表 深圳市定点医疗单位质量考核评分内容
│ 项目 │ 基本要求 │标准分│ 扣分标准 │
│1．门诊│姓名、性别、年龄填写清楚、正确；药品和医疗 │15 │违规1个百分点扣3分。 │
│ 处方 │服务价格符合规定；基本医疗目录内药品记帐， │ │ │
│ │目录外药品标明自费。 │ │ │
│2．出入│严格掌握出入院标准，门诊能诊治的病人不收入 │10 │违规1例扣1分。 │
│院标准 │院，应出院的病人及时出院，不应出院的病人， │ │ │
│ │不能以“达到平均偿付标准”为由，让病人提前 │ │ │
│ │出院。 │ │ │
│3．医疗 │无医疗责任事故或技术事故。发生医疗事故要按 │10 │责任事故1例扣10分， │
│ 事故│规定及时通知社会保险管理部门 │ │技术事故1例扣5分。 │
│4．住院 │首页各项填写清楚、真实、准确；医嘱记录完整。│15 │违规1个百分点扣0．5 │
│ 病历 │各项医疗收费合理，并实施收费清单制，医疗保 │ │分。 │
│ │险记帐项目及自费项目分开，出院带药有记录。 │ │ │
│5．自付 │病床应满足基本医疗需求。药品尽量使用目录内 │10 │超过协议书规定的自付 │
│ 率 │药品，并选择疗效好价格较低的品种。不滥用白 │ │比例1个百分点扣1分。 │
│ │费药品及自费检查、治疗。使用自费药品及自费 │ │ │
│ │检查、治疗有参保人签名。 │ │ │
│6．特殊 │申请单填写规范，病史、体征、己做检查和治疗 │10 │开单不符合要求每例扣1 │
│ 检查 │填写清楚。专科医生开单，科主任批准签名。三 │ │分，阳性率低于规定1 │
│ 治疗 │级医院阳性率CT＞60％，ECT＞70％，MRI＞ │ │个百分点扣1分。 │
65％ER，二级医院可低3个百分点。 │ │ │
│7．转院 │坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院 │10 │违规1例扣2分。 │
│ │能诊治的参保人转出。确实需要转院者按有关规 │ │ │
│ │定办理。 │ │ │
│8．医疗 │处方和病历保存完好，医保病人用专用处方，特 │10 │处方少1个百分点扣1 │
│资料保 │殊保险处方另放，医技科室诊疗记录有医保标记。│ │分，病历少1份扣1分。 │
│存及电 │电脑操作员培训合格上岗，自觉维护电脑设备， │ │借口电脑故障、或无故 │
│脑维护 │记帐运作良好。 │ │自行停止电脑记帐的， │
│ │ │ │每查实1次扣2分。 │
│9．参保 │参保人无投诉或少投诉。 │10 │经查实确属院方违规或 │
│人投诉 │ │ │属院方责任的，每例投 │
│ │ │ │诉扣1分。 │
标准分值说明：
1．无病床也无特检设备的医疗单位第1项的标准分为60分。
2．有病床无特检设备的医疗单位第1项的标准分为20分，第4项的标准分为20分。
3．此表未详列事项，以协议书相关条文为准。
