深圳市医疗保险市外转诊和现金报销管理办法|2000
发布日期：2017-09-11 22:00:22 点击量：790
（2000年5月31日 深社保发[2000]37号）
一、市外转诊的基本医疗费用报销办法
(一)市外转诊条件
符合下列条例之一者，可按规定办理市外转诊：
1．经本市市级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；
2．患者病情严重而本市目前无条件(无此设备或技术)诊治抢救的危重伤病员。
(二)市外转诊程序
符合市外转诊条件的病人，先由市级综合医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市社会保险管理局医疗保险市外转诊审核申请表》，经科主任签署意见，送医务办和业务院长审核并加盖公章，审核后经所在参保单位同意，即可转市外非营利性的上级医院诊治。
(三)市外转诊要求
1．定点医院应严格掌握转诊条件，按转诊程序审核转诊病人。市外转诊的基本医疗费用按市社保局与定点医疗签订的协议的具体办法偿付。
2．市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是国家非营利性医院，如中山医科大学附属医院、广东省人民医院等。
3．市外转诊只能根据病情选择一间医院，如需转达第二间医院，必须有第一间医院的转诊证明。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应凭接诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。
(四)市外转诊费用审核报销办法
1．市外转诊的医疗费用先由病人或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊审核申请表第一联、出院小结、疾病诊断书、住院费用明细清单和有效费用单据送转出医院审核。经转出医院审核后的费用单据，连同上述资料和医疗保险证送市社保局复核，复核确定的基本医疗费用先由市社保局支付，然后由市社保局和转出医院按签订协议的具体办法结算。
2．市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用从个人医疗帐户中支付。
3．转诊病人只报销核准的住院基本医疗费用。病人入住超标准病房，到营利性医疗单位诊治和使用自费药、自费项目的费用，均不予报销。
4．凡未经市级定点医院或专科医院审核同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。
二、市外诊疗费用报销办法
(一)报销范围
1．因公出差或准假外出期间患急病的：
2．女职工经单位同意到市外分娩的；
3．离退休人员回家乡期间患病的；
4．参加本市医疗保险但长期派驻内地的职工，在当地发生的基本医疗费用。
(二)报销要求
1．上述范围的参保人患病期间只能报销其中一间非营利性医院的医药费。如出现多间医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在营利性医疗单位及个人诊所就医所发生的医药费不予报销。
2．门急诊患者和慢性病急性发作在市外医院门诊就诊的，其医药费报销须凭门诊病历(病历内应有病史、检查、治疗、用药等项记载)和门诊费用清单，否则不予报销。
3．女职工离开本市回家乡分娩的，只报销基本医疗费用。分娩费用凭出院小结及疾病诊断证明书审核报销，报销金额不超过深圳市同级专科医院的费用标准。
4．因急、危、重病在市外医院急诊住院的患者，须在入院后10天内向所在单位报告，并由其所在单位到社会保险管理机构办理外诊登记手续。报销时须提供出院小结及住院费用明细清单，超过一个月不办理外诊登记手续或不能提供医院的出院小结及住院费用明细清单者，或非急、危、重病住院者和不符合入院标准住院者其医疗费用不予报销。
5．参保人在外地医院诊疗时，其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险现金报销规定的部分不予报销(如超标准床位费、不符合入院标准的住院医疗费用等)．
6．出国或赴港、澳、台地区公干所发生的急诊住院费用，按深圳市同级医院的标准报销，门诊和购药费用不予报销。
7．按规定准予报销的医疗费用中，门诊费用从个人帐户中支付，住院费用除按规定应由个人自付部分以外，其余在共济基金中支付。
三、市内诊疗费用现金报销办法
(一)因急诊、电脑故障、医疗卡失磁等原因，在本市定点医疗单位就诊的门、急诊医疗费用，凭门、急诊病历和有效费用单据，到市社保局或分局报销，全部报销费用从个人医疗帐户中扣除相应的金额。
(二)属于深圳市医疗保险审核用药目录内的药物，采取“先审后用记帐50％”的办法。住院病人确需使用审核药物的，先由主诊医生根据病情开出用药申请单(诊断、用药理由、药名、规格、用药量)和用药处方，经该院医保办审核盖章后使用。审核用药费用记帐50％，个人自付50％。属医生责任未开申请单的审核用药费用，由社保局先行报销50％费用，然后将报销费用加入当月偿付给记帐医院的费用中一并核算。
(三)干扰素仅限用于丙型肝炎，但必须提供以下资料：
1．有HCV-RNA阳性和转氨酶升高的两间医院的化验单(其中一间应是东湖医院)；
2．申请使用干拢素治疗的疾病证明书由东湖医院或市、区综合医院传染科主治医生开出，医务办盖章方为有效。
首次审核用药一个疗程(3个月)，以后根据病情、疗效、化验单结果再审核第二个疗程(总疗程不超过6个月)。购药费用由个人现金垫付，报销50％。
(四)慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植后门诊用国产抗排斥药、癌症病人门诊放化疗、介入治疗，先由定点医院主诊医生出具相关证明(肾透析写明肾透析月份与次数；放疗单写明诊断、放射野、放射次数和收费；化疗证明写明诊断、化疗方案、药名、规格、用量和收费)，送市社保局审核，费用由患者先垫付现金，然后凭有效单据和审核单报销费用的90％。
(五)因病情需要进行人工器官(如心脏起搏器、人工晶体、人工关节等)置换、安装时，其购买进口人工器官费用报销的最高限额为：心脏起搏器15000元：人工关节5000元；人工晶体1500元(其他材料记帐90％)。
(六)因手术需要应用血内导管、血管内支架的材料费按国产价的90％报销：进口材料按普及型价格报销50％。
(七)因病情需要，经批准进行肾脏、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术治疗的，其中购置器官或组织源的费用自理；手术治疗的基本费用由市社保局审核报销90％。
(八)门诊个人帐户用完后、超额部分在上年度职工平均工资10％以内的，全部由个人自理；超额部分在上年度职工平均工资10％以上的部分，须凭门诊病历(病历内应有病史、检查、诊断、治疗、用药等项记载)、检查报告单等资料，于每年的7-12月到市社保局审核报销，核准报销的门诊医疗费用在扣减自付额后才能按规定比例报销。
四、不属医疗保险支付的费用
(一)工伤所发生的医疗费用；
(二)交通事故伤亡医疗费用；
(三)医疗事故发生的医疗费用；
(四)基本医疗保险规定的其他不予偿付的费用。
