病历书写中的要点
发布日期：2016-05-05 11:01:58 点击量：1030
书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。将书写病历需掌握的要点总结如下。
一、 病历书写要掌掘的要点
1、精辟和正确表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如，咯血时间一年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。第一诊断要与主诉相符合。
2、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
3、病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。它能反映医生的思维。病程记录要体现二级查房、疑难病讨论、危重病人抢救情况及上级医师参与情况。既使是主治医师也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等及各种辅助检查结果在当天的记录中要有体现。外科病人要写出手术指征和手术时间。
4、要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能作为第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留等。第一诊断应为肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
5、医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这往往在临床中有所忽视产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。
6、患者的变化和采取的治疗、抢救措施要详细记录。患者死亡时要有心电图记录。抢救时间要准确到分钟并记录参与抢救医师的姓名及职称。
7、各种告知书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
8、死亡讨论记录要认真讨论和书写。只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要进行认真分析，科主任要听取各级医师的意见。
9、出院医嘱要具体，不能写“继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗”之类的空洞语言。
10、任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录。
11、病案首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完全。最常见的是错填或漏填年龄、职业、电话号码、住址、损伤与中毒的外部原因、医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码等。
12、各种签名不能他人代写，要医师本人签字且要字迹清晰。
13、各种修改要严格按照卫生部的要求，不能采用擦、涂等手段。
