浅析病历缺陷引起的医疗纠纷
发布日期：2016-05-16 00:24:10 点击量：1204
病案是医疗行为的唯一载体，在医疗纠纷诉讼案中，起着主要的原始证据作用，很多医疗纠纷医方败诉是失去举证的辩护。
1由于病历缺陷引起医疗纠纷，列举如下
1.1时间观的缺陷
病历书写有很强时间概念，每种记录要求写明时间，甚至时、分记录。
1.1.1医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。
1.1.2急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间，间隔太长，属于失去及时抢救机会证据。
1.1.3出院时间与真正出院时间不一致，患者办完出院事宜，走出医院门口发生意外，但在病案首页及记录的出院时间之前，医院要负责赔偿意外损失。
1.2出院诊断中主要诊断选择错误，把次要诊断排在主要诊断位置有一患者因腹痛伴发热寒战3天人院，诊断为(1)胆石性胆囊炎；(2)慢性阑尾炎急性发作，住院期间作胆囊切除及阑尾切除术。出院诊断把阑尾炎做主要诊断，胆石性胆囊炎排次要诊断。出院后按保险公司赔偿条例，以第一诊断赔偿80％，次要诊断赔偿15％。结果引起纠纷，患者家属指责医生主次不分，令患者保险赔偿遭受损失。由于医生选择主要诊断上的错误，造成医院名誉损失。
1.3忽视药物过敏史，闯大祸
有病人因肺炎人院，对青霉素有过敏史，医生曾询问过，但无记录药物过敏史，结果在临床上出现青霉素过敏，经抢救过了危险关，但全身皮肤出现剥脱性皮炎，住院一个多月，结果家属提出争议，医院主动减免药费处理此事。
1.4抢救时药物医嘱错写剂量增大1000倍
如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g；肾上腺素lmg写成0.1g。若抢救失败，检查抢救措施时家属或律师可以指证用药剂量过大而致死，有医嘱记录为证。由于大意书写剂量错误造成不必要的医疗败诉很不值得。
1.5手术名称，左、右错写，造成纠纷，常见不鲜。
1.6护理记录与医生病程记录，内容矛盾或不一致，内容不规范，被患者作为医疗举证，造成医方败诉。
1.7病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，说明病历作假，不可信，一票否认，败诉。
1.8早孕病人准备人工流产，作胸片检查后，又改变主意要求保胎，取消人工流产。病历无明确详细说明保胎后果，结果病人反告医师作胸片检查会使胎儿产生畸形，属医方过失。
1.9手术前解释交代不详细，病人对术后后遗症不理解，反告医生手术失败如脑胶质瘤早期症状不明显，术后偏瘫或其他运动功能障碍，病人对后遗症不理解，成为医疗纠纷的依据。
1.10病历涂改、刀刮、粘贴、字迹难辨认等，都是败诉原因。
1.11重要检验单、报告单缺失，缺乏支持证据，也要接受败诉可能。
1.12危重病人抢救，无抢救记录或记录不全、不规范，失去真实性或错误记录，缺乏重要举证。
1.13检查报告结果无分析、无处理，失去及时诊断和早期治疗机会，属于医方技术和责任心不强的表现，要承担一定责任。
1.14记录不及时，只注意医疗行为，出事后无病历记录清楚说明。
1.15诊断依据不足，缺鉴别诊断或前后矛盾，属医疗责任。
1.16时间不确切，病情变化，无明确记录，属工作责任缺陷。
1.17术前谈话过于随便，谈手术效果过于理想，谈话者不是手术者本身，谈话技巧欠灵活，术后无预期效果，出院时会出现纠纷。
1.18不重视病历既往史，如老年患者，急性阑尾炎，手术顺利，术后第3天猝死在床上，而病历既往史无询问心脏病及有关检查，出现医疗纠纷，最后尸解证实为急性心肌梗死，纠纷才解决。
2结论
病历书写有全国和地方的书写规范，有一定法律效应，应当遵照“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则书写。在涉及医疗争议时，病历是帮助确定法律责任的重要依据。书写规范化病历是医务人员自我保护的主要武器。
