增强法律意识加强病案管理
发布日期：2016-05-03 19:25:37 点击量：1121
病案是重要的医疗信息资源，随着社会进步，人们越来越懂得运用法律手段来维护自身的合法权利。现今随着人们对病案信息的需求量日益增长，病案信息采集、利用的范围不断扩大，病案信息标准化重要性的认识也不断深入，病案管理与法制的关系越来越密切。医院要有效地防范医疗纠纷，医院证明自己全部医疗活动无过错，除了要严格遵守和落实有关法规、制度、医疗标准、技术常规操作规程外，还要重视对病案资料实行全面、及时、综合的质量控制和管理控制，以促进医院病案管理的系统化、规范化和现代化。因此，医护人员、信息管理人员只有加强法律意识、依法办事才能保证工作质量，减少医患法律纠纷。
一、增强法律意识、加强病案管理
当今社会复杂多变，法律条文也不断完善，所以必须靠工作人员凭借法律素养加以分折，才能有正确的判断，法律意识强，法律素养才好。1987年国务院颁布了《医疗事故处理办法》规定了医疗事故的定性和处理原则对保障医患双方合法权益起到了很大的作用。但是，随着社会主义经济体制的逐步建立，医药卫生体制改革的不断深入，国家又对办法实施了一系列的修改。
2002年4月国务院公布的新条例赋予患者可以复印或者复制本人的有关客观病历资料并对客观资料包括内容也作了明确的要求。当发生纠纷时主观性病历资料应在医患双方在场时共同封存和启封。《条例》还规定了医疗事故技术鉴定专家库的组成不受行政区域限制。对医疗事故赔偿项目，赔偿标准和计算方法都做出了具体明确规定。所以只有时时了解新出台的法律法规，才能在新形势下对病案进行科学化、法治化管理。而病案，是医护人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。随着法制建设的发展，各领域法律、法规的建立与健全，病案的法律证据作用日趋重要与突出，不仅在医患间的医疗事故纠纷中需要使用病案，而且是医疗作为直接法律诉讼之外的第三方，病案也负有不可推诿的证据提供义务，如交通事故伤害、刑事伤害、民事伤害、工伤事故伤害、伤病后的保险费偿付等等。各种讼争中，病案资料起到重大甚至是决定性的作用。而且在日益广泛的民事服务中，如婚检、补办出生证、体检(招工、征兵、办驾照)、公证，乃至私人传记撰写、家族族谱续修等等，发挥的作用也是不可估量的。
二、妥善保管病案，确保其证据作用
妥善地保管，是为了防止病案丢失与损坏，以保障使用。如果对病案保管不够重视，措施不当，随意使用或者损毁，经过艰苦努力及巨大花费才采得的病案资料就可能化为乌有，对其在法律领域的“证明力”造成难以弥补的损失。如：某医院一位烧伤患者出院后，单位对其住院检查、治疗的近4万元费用提出质疑，并将此事作为“医疗乱收费提交到人大，人大则指派有关部门来调阅病案。但由于该院病案在病案保管过程中出现漏洞，使这份本来很有价值、很能说明问题的病案不知去向，而造成悬案。故医疗单位应有专门的病案管理机构及病案管理专职人员，既要有严格的交接、借阅制度以避免病案的流失、毁损、又要有科学的、连续的索引、检取方法以“畅”其流，便利相关人员合法、高效地使用病案。
三、病案为个人目的使用时，须征得病人同意病案是医院的财富，在作为统计、医疗、教学、科研资料使用时，通常并非个人使用，且多不涉及病人的姓名，此时，可不必考虑征得病人的同意。但是，病案所包含的资料毕竟是病人生活的一部分，是医护人员与病人之间秘密的一部分，是医护人员与病人之间秘密交流的产物，事关病人的隐私，院方有责任为每一个就诊的病人做好保密工作。如：一对结婚夫妇，婚后夫妻感情一直较好，后由于女方患类风湿关节炎而长期卧床不起，男方提出离婚，原因是在女方的住院病案中记载了“五年前曾有关节肿痛”，男方认为被欺骗了整整五年。在离婚案件诉讼中，男方手持女方完整的病案复印件，使得女方有口难辩，这份病案是通过什么渠道流失的?所以，当病案为个人目的使用时，往往涉及病人姓名等具体资料，除非征得病人授权同意方可提供使用其病案资料，这是平素病案管理中易被忽视的，病案工作人员须增强法律意识才能保护患者及自身权益。自2002年4月1日起提出了举证责任倒置适用于医疗侵权案。在医患发生纠纷时，患者不再承担举证责任，而改由医疗机构承担。我院病案室为了防止出现举证不能，特别为此设置了“后送病案登记本”，科室和病案人员必须填上病案号、签收日期、类别、双方签名，即迟送的检验单、影像报告单、麻醉单等等有据可查，加强病案安全管理。在不断膨胀的医疗纠纷高额索赔的认同也使一些不懂法的人钻空子，所以医院工作人员的权益同样会受到损害。我院病案工作人员在工作中碰到有些患者、家属提出无理要求，当不能满足他们时，大吵大闹、摔门、甚至进行人身攻击，这时要求我们要懂法，运用法律先细心讲解、规劝，以免造成双方误解而产生矛盾。当对方有过激行为时，能诉诸法律用法律来保障自身。
四、病案的撰写应依法严格遵循实事求是的原则
就患者的伤病情况而言，其病案是由经过专业训练的专职人员按严格的规程直接采集伤病这一“事实”，对伤病本身最客观、全面、深刻的反映。这种原始、直接证据具有极强的证明力，所以，从证据的采集角度而言，病案的撰写亦应遵循行业的操作规程，且必须客观、全面、主动、及时、深入、细致。然而仅此还不够，因为当事人有时不能或不愿提供真实情况，那么，医师还应向病人亲属、病人邻居、陪人、病友或送病人就医患者单位领导、同事等调查询问，而日益发达的各种高科技检测手段，更为有关伤病的微细、隐秘证据的收集提供了可能，应充分加以利用，并对结果完整登录、缜密分析。病历涂改在医疗事故鉴定中是医患双方争论的焦点。病历有时在书写过程中因笔误或其他厂当理由而造成的修改时，我们发现病历上出现没有上级医生审查下级医生的签名或是只将原记录打圈涂黑既不签名也没注明修改日期，有些记录过于简单、遗漏内容补记时位置不清，有些拷贝病历内容不符合，如男性病人竟然出现了女性体征等。病案管理工作中也有问题，个别人因利益驱动或碍于情面或个人目的，如在病案中篡改病情、伤情、烧伤程度、更换报告单进行做假、故意泄露患者的隐私等这些造成病案失真的行为现象都已构成了违法，应追究法律责任。《医疗事故处理条例》第二十三条指出了：“发生医疗事故或事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的，对责任人员追究其行政责任，情节严重构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。”病案是医疗记录的集合体，是医疗鉴定和法律鉴定的依据。在此病历的真实性、原始性、完整性是非常重要的。2002年新《条例》与《办法》相比较，一个很大地进步是：凡是在法规条文里的有禁止性规定的，在罚则里都有违反规定后给予相应处罚的条款。也就是加重了行政处罚力度。《条例》的罚则第五十五条规定“对负有责任的有关医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任。”《刑法》第三百三十五条规定，对发生医疗事故的医务人员处3年以下有期徒刑或者拘役。罚则的第五十六条罗列了医疗机构的十项违法行为，针对这十项违法行为，规定了严格的法律责任，违法行为包括警告、记过、记大过、降级、撤职和开除。纪律处分对没有行政隶属关系的违法乱纪所属于人员所实施的惩戒措施。罚则第五十八条规定是对违法行为实行双罚制，即不仅对违法的医疗机构或者有关机构给予警告这一行政处罚，而且对存在此类行为的机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员也规定了行政处分。
在临床实践中，真正与犯罪分子沆瀣一气，不惜以身试法地故意篡改、伪造病案的，毕竟甚为罕见。大量出现的是因工作繁忙，或未充分意识到病案的法定证据人作用，导致病案字迹潦草，或污损、误记、漏记，日久难以辨别，从而影响病案的法律证明力。如某起伤害案中，当事双方对事件经过无异议，即甲打乙“右”肋部一重拳。乙到某院就诊，诊为“右肋”第七肋骨折，经治疗、休养康复。半年后，双方因经济赔偿上难以达成协议而诉至法院。调集相关病案资料后，甲大喜，认为，病案上所有的所谓“右”字均似是而非，无一可见完整的“右”字，倒是与“左”字更象，故咬定：我打的右边并未骨折，而左边的骨显系乙在另外场合所致，与本人无关，此责不可负。查找当班经治医师，亦非常困难，因为签名太草而无法辨认，经甲乙共同到该院外科指认才找到接诊医生，但医生本人既回忆不了当时的情景，现在也没法确认自己所写究系“左”“右”。况且，当时因体检“有压痛，骨摩感及异常活动”诊断十分明确而未作x光摄片，放弃了以科技手段保留证据的机会，现在，事隔久远，再摄片又无诊断价值，给这一本来十分简单的案件增添了很大的麻烦。
五、病案的整理应维护其形成后原有的真实面貌病案整理的基本原则是：遵循病案所特有的形成规律，最大限度地保持病案材料之间有机联系，维护病案的完整与安全，维护病案的作用。一般情况下，病案进入病案室后原则上就不应再加改动。对确有特殊情况的病案，也应在保持其原有真实面貌的基础上略加完善。然而，目前的状况并非如此，尤其在为了应付检查评审中，一些医院为了应付上级部门的检查，对病案进行了人为的修饰，这样经过修饰了的病案虽然很漂亮，但已失去了它本身具有的真正的法律价值。
因此。病案室工作人员应经常进行普法教育，树立防范纠纷和应诉意识，努力抓好医疗文件的书写和管理，避免差错事故的发生。作为病案管理人员必须具有高度的法律意识、良好的道德修养、高度的敬业精神和强烈的职业责任感，时刻以法律和道德为准绳，以病人的利益为标准才能做好病案管理工作。
