护理病历是病案的重要组成部分
发布日期：2016-05-03 19:48:55 点击量：1179
护理工作是医院工作的重要组成部分，护理文件是护理工作的详细记录。护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。这就要求每一位护士要熟悉国家法律法规，规范病历书写，在为病人提供优质服务的同时，保护自身合法权益。笔者根据近几年工作中发现的护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题及防范对策简述如下
一、 护理文书中存在记录相符性差
（一）医护记录不相符
（1）医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的，如对病人主诉的记录。另外，医师护士在对危重病人的病情的判断上不一致，如对病人神志的记录，护士记录病人神志不清，医师可能记录昏迷等。由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
（2）医嘱开具时间与护士执行时间不符
医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医师疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符，又或者是医师开出医嘱后护士未及时执行，导致护士执行签名时间和医师下达医嘱时间间隔过长，如临时医嘱执行超过15分钟。
（二）理记录单、医嘱单、体温单记录不相符
如医嘱开具吸氧、病人发热物理降温等，护士执行并签名，但护理记录单没记录，或者是没有在体温单上注明降温方式及结果等。
（三）记录不准确、不真实
主要表现在出入量、病情记录、输液滴速等的记录。如记录“尿量少”、“血压偏低”、“发热”“加快输入多巴胺”等，没有具体的尿量、血压、体温值及用药量、滴速等的准确写法。不真实，主要表现在经常有一些病人因辅助检查或其它原因离开病房，护士未测体温、脉搏、呼吸、未问大小便，凭想当然予以绘制、记录。
（四）记录欠客观、存在主观记录
主要表现在病情记录上，有些护士习惯记录“病情稳定”、“生命体征稳定”等，没有客观记录症状、体征及生命体征数值等，存在主观判断的记录。
（五）记录不及时
主要见于病人病情发生变化没及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此可以导致记录与实际的出入，或者当发生纠纷时封病案，由于没有及时记录，对病人进行的治疗与护理措施失去有效的依据。
（六）漏记录 如医嘱执行后漏签名、药物过敏试验后漏填结果，或者是制订护理措施等实施后未于护理记录单上体现等。
（七）护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出
在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全过程，是重要的法律依据，也是澄清事实真相的有利武器。病情记录只有完整、连贯，重点突出，才能动态记录病人病情变化。如某次医疗纠纷封存病案，第二天启封后家属要求复印所有病历，但依据《医疗事故处理条例》及其配套文件规定，诸如病程记录、会诊记录等不属于复印范围，由于家属缺乏相关法律知识，认为抽走了病历中一些对我们不利的记录不让复印，经耐心解释，家属核对后终于表示理解。这时候如果我们的病历书写不完整、没有连贯性，则难以取信于人。
（八）涂改
有的护理人员为了保持页面清洁对错字采用了刮、粘、涂等方法，尤其是一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
二、 分析原因
（1）法制观念淡漠、缺乏自我保护意识，责任心不强有的护士对护理行为的法律性缺乏足够的认识，没有把护理行为同纠纷中有效的法律保护结合起来。有的则粗心大意，工作责任心不强。
（2）护士有重视技术操作忽视护理文书书写的倾向对护理文书的严肃性、科学性和重要性认识不足，有时由于护理工作较繁忙，护士常因紧急处理病人的治疗或护理操作，记录时由于应急事件造成思维中断、漏记或笔误。
（3）集体观念不强，缺乏协作与互补，管理者把关不严
当班护士有时处于应急状态或治疗护理工作较多时，其它班次的人员未主动帮助其解决遗漏下来的问题和缺陷，管理者也未及时检查、处理遗漏的问题和缺陷。
（4）护理人员业务水平参差不齐
个别护士业务水平低，表达能力差，对病情记录描述不准确，护理文书的书写显得空洞不完整，不能反映出护士在护理过程中付出的劳动，一旦发生医疗纠纷，可能成为败诉的原因之一。
三、 对策
（1）提高护士的风险意识，加强法律知识的学习，提高自我保护意识
护理管理者要针对有些护士思想麻痹以及法制观念淡薄，组织学习《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，以增强护士的法律意识，加强责任心。要让每个护士明白做好工作是保障病人的需要，也是保护自己的需要。使护理工作行为规范化、法制化、减少随意性，为病人提供优质服务，才能减少事故的发生。
（2）规范护理文书的书写和管理 我院组织学习
《规范》，人手一册，按《广东省病历书写规范》要求，护理文书设置体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、人院评估单、出院小结。要求护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，书写过程出现错字时，用双线划在错字上，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并且加强护理管理和制度的落实，每份护理文书的书写要当班查、24小时查、阶段性查、出科时查。每月各科质量小组自查、各科护士长互查、护理部不定时抽查或定期组织人员检查，及时发现书写过程中存在的问题，使护理文书的书写不断规范。
（3）加强医护交流、避免记录不符 护士在发现医生的记录与自己不一致时，应再详细了解病情，并与医生核实避免医护记录冲突。
（4）加强护士素质修养，增强责任心、加强团队精神，增强系统人际关系，互补不足，杜绝纠纷发生。3.5加强护士业务学习，提高护士专业理论知识，医院采取多种形式、多渠道的业务学习，不断提高护士的文化层次和业务理论知识水平，保证护理文书的质量。
