医疗纠纷与护理病历质量探讨
发布日期：2016-05-03 20:21:19 点击量：1090
如果因病历的记录不恰当或记录不完全而发生医疗纠纷必将导致医疗举证不足而陷入被动，无法为自己辩护，甚至带来严重的法律后果。护理病历的质量问题必须引起重视，应严格遵守有关技术操作及书写基本规范。加强法制教育，以法律约束医疗行为，尽量避免医疗纠纷的发生。现就护理病历中普遍存在的问题探讨如下。
一、护理病历中存在的问题
（1）体温单记录不全
患者住院期间有许多信息需要在体温单上显示出来，但体温记录漏记、少划或错划体温，不按规定测量体温脉搏、血压次数没有及时记录于体温单上，使病案的客观性、准确性受到质疑，影响病案在纠纷中的证据作用。
（2）特别护理记录内容不完整
特别记录单是病重患者和临终病人抢救治疗过程的记录，它有着严肃的法律性。但记录不准确，不按有关规定书写，没有护士、护士长的签名。病程记录不准确、文字过于简单，如开始记录病人病情平稳，过几分钟又记录病人生命体征不平稳，抢救过程因繁忙而未记录详细的病情变化导致死亡时间记录不准，有的临终病人甚至没有特护记录单。
（3）医嘱单记录不全
《医疗护理技术操作常规》中要求各种检查都应将名称记于医嘱，并写明时间，遇有手术、分娩、转科或需停止以前的医嘱等情况应在临时医嘱栏写明原因日期。如颅脑外伤、休克、大出血、大手术、高热患者的病历中医嘱单上有医嘱，但无记录单，有的记录不全，个别的检查没有医嘱，从护理病历中看不出病人曾做过的检查和特殊治疗。有的检查单张冠李戴等等。这些问题如发生医疗纠纷时也会因证据不足举证不能，使自己陷入被动。
二、必须重视规范护理病历书写
（1）重视加强护理病历书写的证据意识，防范医患纠纷，维护医患双方合法权益，具有重要的意义。护理病历是一份完整病历中重要组成部分，是医院医疗服务质量的重要标志之一，是司法部门判决的法律依据。因此书写必须真实可靠、科学规范，养成良好的认真书写习惯。如果只忙于其它事而忽略护理病历质量，势必造成合格率低给医疗纠纷埋下隐患。
（2）规范护理病历内涵在日常的治疗护理工作中，严格按照第四版《医疗护理技术操作常规》中的规定，新人院病人和发热病人的体温测量，及时记录于体温单，对危重、抢救、大手术后患者的病情、体温、脉搏、呼吸、血压出入液量的具体数据、用药情况及治疗效果、病情变化护理措施、护理评价，记录时间应准确具体到分钟。不出现遗漏错误，每项操作应下医嘱，一切记录都应及时填写准确记录在案，落实签名查对制度。病人出院之前，科主任、护士长，一定严格审阅检查是否有遗漏或不全，及时纠正，杜绝不合格病历，保证病历质量才能在履行举证责任时自证无过。
三、加强法制教育，以法律法规约束医疗行为
近十年来，国家发布了若干政策、法规制约医疗机构及其医务人员的医疗行为。如《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等等。违反了相关卫生法律法规与医疗技术操作规范是构成医疗事故的前提。法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”，举证的依据是病案。因此加强法制教育，增强法律意识，组织护理人员学习有关的法律知识十分重要。可聘请法律方面专家来医院讲解典型病例和分析，让每个医护人员都懂得在医疗行为中任何疏忽及缺陷、粗心和大意都可能导致医疗纠纷，医务人员必须从思想上引起高度重视，尽量杜绝避免医疗纠纷的发生。
