病案的证据作用
发布日期：2016-05-03 20:30:18 点击量：978
病案是医疗活动的记录，是临床科研和教学的素材，更是重要的法律证据，对于医疗事故，不论是行政处理，还是法律诉讼，病案都是重要的证据。但现有不少医师、医务人员对病案的证据作用认识不足，缺乏自我保护意识，甚至认为即使病历有问题也不会对病人带来直接的损害，但在现实中医师为病历问题吃了不少苦头，主要是因病历书写问题造成鉴定不能和举证不能，医院败诉、赔偿。
1、 病历书写要全面、准确、真实
目前存在的主要问题是医师书写病历不认真，病史询问不详细，甚至有张冠李戴的现象；发病转折的时间不具体，遗漏重要的病史和阴性体征。对病人不认真查体，对病情不认真观察，或及时记录，对三级检诊不记录。有的则是医师的文字表达水平不过关，病历呈现流水帐式的记录，不能对发现的问题做出分析、提出见解，让患者抓住把柄。很多医务人员的法律意识不强，不了解病案在医疗纠纷中的证据作用，为避免医疗纠纷，医务人员必须重视规范病历书写工作。首先要正视病案的举证作用，由于目前的法律规定医疗诉讼实施举证责任倒置的原则，病案也就成为非常重要的一种书面证据。所以病历的不全面、准确、真实，出现涂改、遗漏重要的病程记录和告知项目等都会给医疗鉴定和处理带来极大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。所以，医务人员要牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生发展和治疗的过程，这是对病人的负责，也是医生对自己负责。病历记录必须及时、准确、完整，按照医疗常规的要求书写，在规定的时间内医师有权补记病历，但决不能涂改，涂改病历是一个很严重的问题，在医疗鉴定中带来很多不必要的麻烦，甚至败诉，一定汲取教训。遇到必须住院治疗，由于费用问题等原因拒绝住院的患者，医师记录病历后要让患者签字，或者录音保存，作为提出让患者住院的有力证据；在抢救病人未能及时书写病历的，要在抢救结束后6小时内补记并且说明。病历书写一定要尊重患者的知情权和签名要求，做好这一点，医务人员需要在治疗以前详细向患者和家属说明治疗的方法、疾病的预后、可能发生的并发症，以及所需的费用，征得同意后签署同意书，或者由合法的家属签字。病历的全面、准确、真实才能体现出病历的证据作用，医务人员才能在举证责任倒置中获胜。
2 、病历不规范书写需承担法律责任
医院医疗的过失行为包括二大类，一是对患者进行救治的过失，二是积极救治过程中的过失。积极救治过程的过失多表现在病历的书写方面，这方面的问题直接影响患者的治疗，且直接影响医疗鉴定的结果，使医院举证不能，承担了不必要的责任。主要是医院无法证明自己的医疗行为与患者损害之间不存在因果关系。所以很多医疗纠纷的案例，都根据举证倒置的原则，不能正确的举证，被法院判令医院承担一半的赔偿责任的现象并不少见。在医疗实践中医务人员不但要杜绝医疗事故，还要防止医疗差错，我们经常可以看到口头医嘱让病人注意什么，没有任何的书面记录，发生医疗纠纷时只要病人否认，医生很难举证，哑巴吃黄连有苦难言，后悔当初没有详细记录到病历中去，就此可证实病案的证据作用太重要了。医师要求病人遵守医嘱，就应该让医嘱以书面的形式记录下来，如果让病人确认签字，就可以有效的避免医患之间的医疗纠纷，即使发生纠纷医务人员也不会有难以举证的尴尬，保护了医师的合法利益，对患者也是一种保护。针对目前有些医务人员对规范书写病历不够重视的现象，甚至认为不规范书写的病历不会构成对患者的损害的因果关系的错误观点，需要加强教育和管理。有很多案例已经表明病历书写不规范，即使没有医疗问题，打起官司来，医方也必须承担一定的责任，因此，规范的书写病历对医生或患者都是负责的表现，对法院公正的判决是十分有益的。
3 、要从思想上重视病案的证据作用
我们要从思想上高度重视病案的证据作用，只有医务人员真正认识到病案的法律证据作用，病历的规范书写才能得到落实。医务人员的认识提高，需要加强教育和学习来获得。医院对医务人员的岗前教育，对病历质量的全程管理，经常性的法律教育，严格奖惩制度，对病案的证据作用认识的提高是非常有效的。医务人员对病案的证据作用重视之时，也就是医患纠纷减少时。
