如何加强病案管理的法律意识
发布日期：2016-05-03 20:34:43 点击量：1118
病案是医院管理中最为重要的档案材料之一，多年来病案室一直承担着为医院管理和临床科研服务的重任。随着公民法律意识及维权意识的不断提高维护自身权益的愿望越来越强，导致各种医疗纠纷逐年增多，病案作为重要的法律依据，而受到医患双方及社会各界的广泛关注。病案的应用范围不仅用于医、教、研，而在公、检、法，保险等社会部门同时发挥着很大作用。如果我们医务人员、病案管理人员法律意识跟不上，就会在工作中引发各种医疗纠纷，甚至会给医院带来社会效益的损害与经济效益的损失。因此，从病案书写到病案保存、管理、开发利用的一系列工作中．必须始终贯穿法律意识，才能搞好病案工作。具体措施如下：
一、在病案管理工作中如何加强法律意识
执行《医疗事故处理条例》已近三年，其中病案开放(按规定查阅、复印、封存和启封病案)一举，实践证明为社会作出了应有的贡献，同时也带来了我国病案管理的一场革命。经总结经验笔者认为，为使病案发挥应有的法律价值与信息价值，首先医疗机构应加强病案管理干部的法律修养，使大家充分认识到病案在法律上的重要性，从而作好病案的收取、保管、查阅、复印等工作。以杜绝管理不善造成的整份病案丢失，减少由于工作态度不良造成的医患矛盾，避免整理中丢失材料造成病历不完整，防止侵犯病人的知情权造成承担民事责任。例如：新的《医疗事故处理条例》承认患者享有知情同意权，它赋予了病人复印客观病历资料的权利。在这种新的形式下，我们更应该严格把关，在病历查阅中维护好医患双方的权利，依法提供病历复印资料或封存病历。因为有时在病历的提交、封存、启封过程中任何程序的失误，均可能造成病历的真实性受到质疑，使患者上告，导致被人民法院推定为存在过错。所以，我们必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求去作，制定出不同人、不同部门查阅、复印病历的细则，并严格执行，对病案进行规范化、制度化的管理．这样由病案引发的医疗纠纷案件就一定能大量的减少。
二、 在病历书写质量中如何加强法律意识
条例第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定要求，书写并妥善保管病历资料，因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。”在临床的实际工作中，对急危患者的抢救成功率难以保证，对死亡原因有争议的案件经常发生，其中记录患者的初始生命状态和抢救治疗经过的急救病历是判定责任的重要依据，所以我们必须按时限规定完成病历记录，并在记录中体现出“时间珩为”(指病情变化的具体时间、主要症状、体征的详细描述：采取措施、给予处理的确切时间)的内容。“时间珩为”概念要贯穿抢救记录的始终，保证环节病历的及时性、真实性和完整性，以提高病历内涵质量，降低医疗纠纷。
总之，在医疗侵权、诉讼中，医院要承担大部分的举证责任，而提供病历，用病历来说明自己的行为无过错，是通用的抗辩方法。按照民事诉讼法的要求，一份证据成为认定案件事实的依据，必须经过法庭的质证。同时具备合法性、关联性和真实性，因此提供一份书写及时清晰、内容准确完整、具有标准化特征的病历是占据有利诉讼位置的重要方法
三、在病历内涵质量中如何加强法律意识
目前病案质控工作有的医院仍处于病历书写的质量管理，在内涵质量管理上仍存在较多的问题，使病历内涵中出现：主任、主治医师查房不及时，上级医师查房记录较简单，只有指示，而无对病情的分析和对诊断，治疗指导性意见。出现，只有上级医师签字而对不足之处，不做任何修改。出现，向患者或家属交代病情过于简单，甚至交代后也无病人或家属的签字，病历中无任何证据证明医师己履行了告知义务。还出现，会诊记录不完整，危重病人抢救有主任或高级职称医师参加而未记录进去，手术记录不详细等等。以上行为若不规范，恰又涉及到纠纷诉讼时，就会带来致命的后果。将会导致院方的败诉。
四、在病历修改质量中如何加强法律意识
在医疗纠纷中，病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点，患者往往会提出医生修改病历的问题，导致无法进入鉴定程序。而有的患者为了获取第一手的病历资料更是煞赞苦心。使用抢夺、偷窃甚至发生侵犯医务人员人身权的恶性事件，激化了医患矛盾。为此条例特别指出：“严禁涂改，伪造、隐匿或抢夺病历资料”(第九条)。并第一次设定了有关法律责任(第五十八条)。
在此，我们医务工作者必须明确，病历的修改与病历的涂改不同。按照医院工作制度规定，上级医师可以并应该审查修改下级医师记录的病历，正常情况下，医师因笔误或上级医师审查对病历作出修改时，应保持原记录清楚。可在错字处画双线标明，易辨认，注明修改日期并签名。假如医师遗漏重要的内容需要补记，应该与上次的位置紧邻，注明补记日期，并签名。但现在仍有医院的医师为了片面的追求病历的整洁、清晰，凡是出现错误一律用刀刮掉，在原位置用新的文字代替，还有的医生不按要求随意涂改，特别是关键词．随意采用涂黑、划掉，有的长达一行字以上，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。给患者和家属造成了医生涂改病历的假像。因此，必须彻底改掉这个行为，才能够进一步适应法庭的证据认定程序。
为了病人的利益，我们要提高医疗质量，为了健全自我保护机制，我们要加强病案质量控制．要重视提高病案内涵质量。所以，我们在病案的管理工作中，要认真学习法律文件，依法书写、管理病案，提高专业技能，认真履行职责，保证病案质量客观、真实、准确、及时、完整，为维护医院和医务人员的公正，为维护患者享有的正当权益，而努力做好病案工作。
