门诊病案在医疗纠纷处理中的重要性
发布日期：2016-05-03 20:44:19 点击量：1031
患者要求查阅、复印病历的日趋增多，也进一步确立了病案在医疗领域和医患纠纷中的地位。而门诊病历作为病案资料的一个重要组成部分，其重要性也日益受到重视。
一直以来，住院病案一般都有资深、优秀的临床医师组成病案鉴定委员会对其进行环节监控、终末质量检查，完成病历评级打分，病案甲级率更是医院评审中的一个硬指标。而门诊病案一直是被忽视的。大多数医院，甚至一些三甲医院，门诊病案由医师完成后就由患者带走了，医院没有备份留存，即使有的医院有留存门诊病历的，也没有给予足够的重视。实践证明，门诊病历不仅对复诊患者的诊疗和医院的医教研等方面有不可低估的作用，在发生医患纠纷时也能起到举足轻重的作用。在医患关系日趋微妙的今天，没有留存门诊病历以及对门诊病案重视不够都存在很大的安全隐患。
做为一个以骨科为特色的医院，对此深有体会。相对内科而言，骨伤患者病情突发，急重，病情演化快，要求门诊医师在接诊时，查体、诊断和处置都要及时准确，病历记载也要严谨、详尽、真实。这不仅是对患者负责任，也是医护人员做好自我保护的重要前提。近两年发生在我院门诊科室的二十余例医疗纠纷中，因医师病历记载严谨翔实而胜诉或免于起诉的有四例。其他几例纠纷中，有的没有完整的门诊病案提供，有的在病历中存在缺陷，使医院在法庭上陷入无法举证的困境。在举证责任倒置的今天，病历的缺陷极有可能使医院蒙受“医疗事故”的不白之冤。
一例诊断克雷氏骨折的男性病患，在医院门诊行手法复位保守治疗，五周后投诉医院“…治疗不当损伤神经，出现手指麻木等不适症状”，认为“属于医疗差错”，要求医院赔偿。经过进一步详细检查，同时调阅其留存医院的历次门诊病历，发现接诊医师在首诊病历上详细记录了患者就诊当时的情况：“伤后患者自诉手指麻木…”，同时有患者本人签字。最终令其哑口无言而撒诉。这份严谨完整的门诊病案，不仅保护了医务人员，也为医院减少了一起医疗纠纷可能引起的麻烦和赔偿。另有一例12岁男性患者，右足扭伤、跖骨骨折，在外院给予外敷膏药等处置后转诊到我院，因其拒绝住院手术，临床医师给予铝板保守治疗后回家。一周后患者投诉“铝板及绷带等治疗措施不当引起皮肤过敏”，要求赔偿。经调阅门诊病案，其首诊病历中明确记载“…查体：右足前端肿胀，皮肤红肿，散在皮疹，局部压痛…”诊断为“跖骨骨折，过敏性皮炎”，同时有本人签字。同样，因完整细致的病历记录，再次避免了一起医疗纠纷。
发生医患纠纷时，有的患者对门诊病案不够重视而未予保留，有的因病历记载对其不利而辩称丢失拒绝提供，因此，医院的备份病历更显重要。为方便门诊病案留存备份，我院购置的门诊病历册是复写式的，这样使得完成的病历是一式两份，患者和医院各持一份，为有效的保护医师、医院及患者的利益提供了保障。同时，本着为患者负责、减少医患纠纷的精神，我院自行制作了“骨科首诊病历”，内容除患者个人情况、就诊时间、科别等基本内容外，主诉、现病史、既往史、专科情况、辅助检查结果、诊断及处理情况等均有相应的空栏，同时有“骨折、关节脱位治疗志愿书”，有处置复位情况记录栏和患者及家属的签字栏。首诊的骨伤患者和门诊保守治疗的患者，必须用此专用病历书写。使得内容完整具体，同时起到督查医师严防疏漏的作用，有效的避免了门诊病历常见的内容缺漏项，书写不及时、不真实、不准确、不完整，查体记载不详细，各种辅助检查无结果等常见问题，患方签字制度同时也避免出现知情同意方面的缺陷，既尊重了患者的知情权，也保护了我们医师自己。同时，有专人负责对门诊病案数量(与挂号情况挂钩)与质量的进行审核，对有问题的病历每月进行通报并实施相应的经济处罚，对发生医疗纠纷的案例，如病历存在问题，医师本人担负一定的赔偿金。这样多管齐下，大大的提高了我院门诊病案的质量和完成率。
病案是医疗活动的记录，是医疗事故和医疗过错的责任确定划分的主要依据之一。病案质量的缺陷，易引发医疗纠纷。没有门诊病案的医院，应尽快建立起门诊病案存档措施，同时，要增强法制意识，一改以往临床医师重诊治、轻病历的观念。重视门诊病案书写的规范性、完整性、严谨性，是杜绝因病案质量问题引起医疗纠纷，确保医疗安全的有效措施。
