医疗责任保险经营现状及走势
发布日期：2016-05-14 11:45:11 点击量：1113
发展医疗责任保险的意义
(一)对于医疗机构以及医疗行业来说，投保医疗责任保险首先可以转嫁执业风险，减轻财务负担。由于医疗的特殊性、复杂性，医疗事故经常发生。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费，因误工减少的收入、残疾者生活补助费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”同时，2002年9月1日后施行的《医疗事故处理条例》对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，这就大幅度提高了医疗事故赔偿金额，并首次增加了精神抚慰金的赔偿。此后一起事故十几万元，几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，医院的经济负担也会陡增。中国医师协会2003年对国内114家医院的调查显示，近三年平均每家医院发生医疗纠纷66起，平均每起赔偿金额为10.81万元。中华医院管理协会的调查显示，目前国内县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元，占医院医疗收入的5.9%。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到风险保障，从而有利于医院经营的稳定性。
其次，发展医疗责任保险有利于缓解医疗纠纷，维护正常的医疗经营秩序。医疗纠纷是患者或其它相关者对医疗机构或其医务人员的服务或医疗结果不满意而引发的纠纷。目前，医疗纠纷已经成为消费者投诉的十大热点之一。近年来，不仅是我国，包括许多发达的国家医疗纠纷发生频率也在迅速上升。有数字显示，我国医疗纠纷正以每年30%的速度递增，医患纠纷严重影响了医院正常的工作秩序。保险公司的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲带”的作用。
再次，发展医疗责任保险有利于发挥市场机制作用，推进医疗卫生体制改革。当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为建设社会主义和谐社会的重要内容。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度紧密相连。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，有利于医疗卫生事业持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
(二)对保险公司而言，开办医疗责任保险有利子拓宽业务领域，增加经济效益。医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分，它不仅将成为现代医疗服务的一个重要组成部分，而且是保险公司新的经济增长点。如上海保险市场的医疗责任保险从2000年开始全面启动，人保财险上海分公司全面承接了上海市医疗机构的医疗责任保险，在2002-2003年度，其赔付率为69.4%，即使考虑到管理费用等因素，仍处于有盈余的状况；2003年9月—2004年4月，其赔付率为43.57%，也处于正常水平。因此，保险公司可以通过开办医疗责任保险来创造一定的经济效益。
其次，发展医疗保险有利于发挥社会管理功能和经济补偿功能，做大做强保险业。保险人在风险评估的基础上进行承保，也对被保险人起到监督和约束作用。如果医疗机构管理混乱、风险过高，保险人可以提高费率，甚至拒保。这样会促使被保险人不断改进工作，达到国家法律法规的要求，通过保险这种市场手段达到了社会管理的作用。同时也为医疗事故损失提供了一条有效的经济补偿途径，完善了社会救助体系。
(三)对社会发展而言，医疗责任保险有利于缓解社会矛盾，维护社会稳定。近年来，由于经济赔偿引发的医患纠纷增多，影响了医疗机构的工作秩序，影响了社会稳定。医疗责任保险以第三方身份参与处理，可以缓解医患矛盾，促进和维护社会稳定。如2005年北京保险业累计支付医疗保险款1133.7万元，使受害患者及时得到经济补偿，缓解了医患矛盾，维护了社会稳定。通过有效的医疗纠纷调解处理方式，医患矛盾得到有效化解，450家参保医疗机构均未发生因医疗事故纠纷处理不当导致医务人员人身伤害的事件；919件受理医疗纠纷大部分也得到了妥善处理，全年未调解成功转入诉讼的仅占受理总数的7.8%，结案率62%，平均结案时间36天，最短时间仅为3.5小时。其次，发展医疗责任保险有利于提高社会风险意识，提升风险防控水平。保险公司在投保前对投保医院的风险进行审查评估，提出减少医院和医护人员医疗风险的建议，医院对其经营和管理的有关事项进行承诺。投保前及承保期间，通过对医扩人员进行法律法规、保险知识及医疗风险防范教育，对医疗风险的防范起到了很好的作用。同时医疗机构的责任风险意识和公众的维权意识也会增强。
发展医疗责任保险还有利于保护各方合法权益，共建社会主义和谐社会。医疗责任保险对医院、医务人员、患者和保险公司都有好处。既能让医生解除高额赔付的后顾之忧，给医生吃“定心丸”，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上，改革创新，提高业务质量，增强医院和医生在公众心中的信誉度，促进医学技术水平的不断发展；同时可以使患者得到及时的经济补偿保险公司只要经营得当，也会因此有一笔可观的经济收益。这种良性循环，才是医、患、保共同追求的目标。医疗责任保险经营中存在的问题
医疗责任保险在我国处于起步阶段，经营中存在的一些问题值得进一步研究。
(一)部分医疗机构对医疗责任保险的认识存在误区。按照医疗责任保险条款规定，被保险人向保险人申请赔偿时，应提交保险单正本、事故鉴定书、裁决书以及保险人认为必要的其它单证材料，但多数医疗机构及医务人员认为，一旦公开医院发生的医疗事故，不仅会影响医院的年终考核和评级、声誉、品牌以及医生的职业前途，而且与医院自行处理纠纷相比，工作量有增无减。有些医院认为投保医疗责任保险，则无异于表明自身对医疗护理水平缺乏信心。再者，即使投保，不少医疗机构对《医疗事故处理条例》及相关法律也缺乏足够的认识，遇到医患纠纷，宁可保险公司尽快赔钱解决纠纷，息事宁人，避免患者或家属闹到法院及卫生主管部门，影响医院的声誉及个人的前程，至于事故本身到底是否属于医院的过失行为、是否构成医疗事故，医疗机构反而不重视。
(二)部分医疗机构的道德风险和逆选择问题。道德风险和逆选择存在于各个险种，但它在医疗责任保险的经营中表现得更加突出。由于我国的医疗责任保险是自愿投保，不具有强制性，导致大型医院不愿意投保医疗责任保险，小医院风险高，保险公司不欢迎投保的困境。医院投保时倾向于对从事脑科手术以及手术风险高的科室投保，对药剂师及护士则不投保。而保险公司目前并未对市场进行细分，其保险产品并未能根据科室、手术类型的不同差别收费，使不同风险的人在保险费率上没有差别，或者差别不大，往往难以避免客户的逆选择行为。在投保后，由于我国对医生的职业生涯缺乏一套完备而且透明的监督体系，因此容易造成一些医生缺乏责任心，使保险事故增加，保险赔付增多。
(三)保险公司理赔力量不足，缺乏权威的鉴定机构。作为保险公司的理赔人员，既要懂得保险承保理赔实务，又要熟悉医疗专业技术，做好跟踪服务，参与纠纷调解与处理，还要掌握相关的政策法规和法律知识。目前保险公司在核保、理赔方面往往缺少相关专业从业人员，在承保和理赔阶段往往需要借助外部力量如医疗鉴定机构来完成相关工作。在我国，缺少一个独立、权威的医疗事故鉴定机构，由各医院及卫生行政部门人员组成的医疗事故鉴定机构的公正性备受指责。另一方面，由于医学专业性很强，各鉴定机构的水平又良莠不齐，一些复杂案件的责任很难被明确认定。
(四)相关法律法规变动大，对保险公司法律专业人才的培养提出挑战。2002年9月1日《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)正式施行后，医疗责任保险的发展进入了一个新阶段。新《条例》较原《医疗事故处理办法》重新界定了医疗事故范围，增加了医疗事故分级，强调了医疗机构的举证责任，提高了赔偿标准。同时，最高人民法院颁布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》也提高了人身损害赔偿的额度。法律法规的变动极大地影响了保险公司对产品责任的预期，也对保险公司法律专业人才掌握良好的诉讼技巧提出了挑战。同时，由于新《条例》和《民法》在处理医疗纠纷方面的尺度尚不统一，影响医疗责任保险的开展。
推动医疗责任保险发展的相关建议
(一)加大宣传力度，加强舆论引导，提高医疗机构的责任意识、风险防范意识和保险意识。通过大力宣传，引导医疗机构正确估计医疗职业风险，提高对保险保障作用的认识。此外，最高人民法院颁布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》也为责任保险的发展提供了良好的法律环境。监管部门可以利用这一有利时机，组织保险企业积极借助各类传媒的力量，多渠道、多层次、多角度进行宣传，提高社会公众的责任意识，营造有利于医疗责任保险发展的社会环境。
(二)对医疗责任保险实行强制保险。鉴于医疗责任保险是一种具有较强公益性的保险产品，其健康发展关系到保险业和医疗卫生事业发展的大局，关系到整个社会的稳定和经济的发展。同时医疗责任保险又存在严重的逆选择的道德风险。因此，应考虑对医疗责任险实行强制保险。
(三)加快中介市场的发展，充分利用中介力量来解决保险公司相关技术的瓶颈。一方面，由于中介机构既懂医，又懂法，又有保险理赔理论与实践，通过社会分工和专业化来提高工作效率和降低成本，进而降低营业保费3另一方面，中介机构是独立于医院、卫生部门、患者和保险公司的，它的中立、公正性能够保证多方利益的均衡。
(四)加强对法律法规的研究和法律人才的培养，完善责任保险发展的法律环境。在保险公司产品开发、核保、理赔等各个环节都需要法律专业人士的介入。因此要加强对法律人才的培养，使他们深入研究法律法规、司法判例、掌握良好的诉讼技巧。此外，可制定《医疗事故处理条例实施细则》来明确新《条例》与《民法》的衔接问题，以避免由于法律适用不同造成保险理赔的标准及结果不一致。
尽管医疗责任保险还存在不少问题，其健康发展还有待时日。但作为一种具有较强公益性的保险产品，其对社会各个方面的作用是不容置疑的。相信随着经济的发展法律法规的完善、医疗事业的进步，医疗责任保险一定能走出一条适合自己的道路，发挥它应有的作用。
