余守仁非法行医案(双证）｜2002
发布日期：2016-06-13 05:28:41 点击量：1472
（一）首部
1．裁判书字号
一审判决书：江苏省赣榆县人民法院（2002）赣刑初字第136号
二审裁定书：江苏省连云港市中级人民法院（2002）连刑一终字第130号
2．案由：非法行医案
3．诉讼双方
公诉机关：江苏省赣榆县人民检察院，检察员苏丽清、刘颢
被告人（上诉人）：余守仁，男，1958年5月28日出生，江苏省赣榆县人，汉族，乡村医生；因涉嫌非法行医罪，于2002年1月30日被拘留，2月2日被逮捕。
一审辩护人：顾一心，江苏连云港田湾律师事务所律师
一审辩护人：杨光，江苏连云港田湾律师事务所律师
二审辩护人：顾一心，江苏连云港田湾律师事务所律师
4．审级：二审
5．审判机关和审判组织
一审法院：江苏省赣榆县人民法院
合议庭组成人员：审判长吴红健；代理审判员窦熠、谢善娟
二审法院：江苏省连云港市中级人民法院
合议庭组成人员：审判长谭晓春；审判员李平安；代理审判员李永刚
6．审结时间
一审审结时间：2002年9月4日
二审审结时间：2002年11月28日
（二）一审情况
1．一审诉辩主张
（1）赣榆县人民检察院指控称：2002年1月7日上午，被告人余守仁在尚未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，为陈兆升寄养在赣马镇高庙村村民高顺磊家因发热、腹泻的婴儿陈盈盈诊疗，由于诊断不明、观察不细、治疗措施不当，至8日下午，陈女因严重脱水病情加重，后送县人民医院抢救无效死亡。公诉机关认为被告人余守仁的行为触犯《中华人民共和国刑法》第三百三十六条的规定，已构成非法行医罪，应追究刑事责任。
（2）被告人的辨解及其辩护人的辩护意见：被告人余守仁对公诉机关指控其未取得《医疗机构执业许可证》行医及其为受害人陈盈盈诊疗的事实予以供认，但辩称自己具有乡村主治医师资格，并已交纳了800元钱办理执业许可证，自己对陈盈盈采取的治疗措施并无不当，不应承担责任。
被告人余守仁的辩护人顾一心、杨光提出如下辩护意见：被告人具有乡村主治医师资格，即使未取得执业许可证行医，亦不属于刑法第三百三十六条规定的“未取得医生执业资格的人”的范畴，不能成为非法行医罪的主体。被告人所在的赣马镇高庙村卫生室原系县卫生部门承认的合格卫生室，国务院《医疗机构管理条例》颁行后，该卫生室须依条例规定换领《医疗机构执业许可证》，因卫生部门行政不作为，换证不及时，未取得执业许可证，但仍按当地卫生部门有关规定纳入乡村一体化管理，视为乡镇卫生院的一个派出机构，因此不是非法设立的医疗机构。依据《医疗机构管理条例》规定，未取得《医疗机构执业许可证》只承担行政责任，不承担刑事责任。因此，被告人余守仁的行为不构成非法行医罪。
2．一审事实和证据
赣榆县人民法院经公开审理查明：被告人余守仁自1977年起即在赣马镇大高巅村（现并入赣马镇高庙村）卫生室任赤脚医生。2001年6月通过赣榆县卫生部门组织的乡村卫生技术人员资格考试，取得乡村主任医师任职资格。赣马镇高庙村卫生室原系集体办医的乡村合格卫生机构，后归由被告人余守仁挂集体名义个人经营，自负盈亏，卫生室也设在被告人家中。国务院《医疗机构管理条例》颁行后，该卫生室因设备、条件、人员配置均不符合《医疗机构管理条例》要求的医疗机构设立标准，未取得本县卫生部门审查核发的《医疗机构执业许可证》，但其仍被赣榆县赣马镇卫生院聘为乡村医生，并收取管理费，并由余承担了本村的防疫保健工作，被告人一直未停止行医活动，县卫生部门也未进行取缔。2002年1月7日，赣马镇高庙村村民高顺磊代为抚养的妻侄女陈盈盈（四个月大）因患秋季腹泻，发热、腹泻，高妻请被告人前往诊治。被告人余守仁出诊四次，初以复方安基比林2m1*1／3支、病毒唑0．05g、小诺霉素2万u肌肉注射，后仍注射病毒唑与小诺霉素，没有为患儿补液。至8日下午17时许，患儿出现明显脱水症状，皮肤发干、四肢发冷，转院至赣榆县人民医院治疗，但终因重度脱水致呼吸、肾多系统器官功能衰竭而抢救无效，于当日20时40分左右死亡。
2002年1月18日，赣榆县医疗事故技术鉴定委员会对陈盈盈死亡作出鉴定报告，认为陈女患吸收障碍性肠炎，如补液及时可以抢救成功。余守仁对病情诊断不明，先使用安基比林2ml*1／3支，用量过大，可促使患儿脱水；整个治疗过程未进行补液，只给几次肌注药物；患儿未在卫生室中严密观察，观察不全、不细，但患儿是转院后抢救无效死亡，病人家属对未及时转院也负有一定责任，余守仁诊断不明、观察不细，治疗措施不当，以致延误病情，失去最佳治疗时间，应负有一定的技术责任。结论为一级医疗事故。被告人余守仁对该鉴定结论不服，向连云港市医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，市医疗鉴定委员会以余行医未经卫生行政主管部门批准，不属医疗事故范围，对其鉴定申请不予受理。
上述事实，有下列证据证实：
（1）被告人余守仁供述、证人崔维军、柏聪枝、王永波等证言，证明被告人余守仁经营的高庙村卫生室不符合《医疗机构管理条例》规定的“诊断室、处理室、治疗室”三室分立等医疗机构设立标准，经被告人二次申请，未取得《医疗机构执业许可证》。
（2）被告人余守仁供述、证人高顺磊、陈兆娜等证言、被告人书写的处方笺、赣榆县人民医院门诊病历、医药费单据、死亡医学证明书等书证，证明被告人余守仁2002年1月7日至8日为患儿陈盈盈出诊四次，只进行药物注射，没有补液；患儿转院时已出现脱水症状，20时40分因重度脱水抢救无效死亡。
（3）赣榆县卫生局关于组织乡村卫生技术人员考试有关文件、被告人的准考证、乡村主治医师任职资格证书等书证，证明被告人通过县卫生部门组织的乡村卫生技术人员资格考试，于2001年6月11日取得乡村主治医师任职资格。
（4）赣榆县医疗鉴定技术委员会和连云港市医疗事故技术鉴定委员会关于陈盈盈死亡事件的鉴定意见书，证明两次鉴定的经过。
3．一审判案理由
赣榆县人民法院根据上述事实和证据认为：被告人余守仁在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，为谋取利益非法行医，侵犯了就诊人员的生命安全和健康权益和国家对医疗行业的管理秩序，因其诊疗活动致使受害人陈盈盈因延误病情，失去最佳治疗时间而死亡，其非法行医行为情节严重，构成非法行医罪。被告人及其辩护人关于被告人具有乡村主治医师资格，即使未取得执业许可证行医也不构成非法行医罪的辩护观点，不符合该罪的犯罪构成。从法条文义分析，刑法第三百三十六条规定的“医生执业资格”显然不等同于“医师资格”或“执业医师资格”，而是“医师资格”与“执业资格”的统一，即只有同时取得医师资格和取得执业证书，才属于取得“医师执业资格”。被告人仅具有乡村主治医师任职资格，在未取得卫生部门执业许可前，不具备医生执业资格。从该罪犯罪构成看，非法行医罪侵犯的是双重客体，即公共卫生与医疗管理秩序。医务活动关系到人的生命健康安全，具有较强的业务性与技术性，不仅要求有专门医学知识与技能，还要求有必要的设备与条件，否则也会危害不特定患者的身体健康，危及公共安全。需要卫生行政部门对其执业资格进行把关，因此国家实行医师执业注册登记制度。我国执业医师法第十四条规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”对不具备主治医师资格的乡村医生，执业医师法规定由国务院另外制定管理办法，在该办法未制定之前，仍应依照国家有关卫生行政法律法规执行。国务院《医疗机构管理条例》第二十四条规定：“任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。”被告人在明知自己经营的卫生室未取得医疗机构执业许可证，不符合卫生法律法规规定的情况下，继续从事诊疗活动，因其诊疗措施不当，造成受害人陈盈盈延误治疗死亡的后果，非法行医情节严重，符合非法行医罪的犯罪构成。被告人关于自己的诊疗措施并无不当的辩护意见不符合本案实际。被告人在为受害人陈盈盈诊治期间，未据其医情为其补液，且所用药物剂量过大有加重脱水疗效，陈盈盈转院前已呈脱水症状，然被害人毕竟是转院后死亡，据其死亡鉴定无法认定被告人的医治行为与被告人死亡结果存在必然的因果关系，但被告人因诊断失误、治疗措施不当贻误抢救的最佳时机，是陈盈盈脱水死亡的诱因，依法应承担非法行医严重损害就诊人身体健康的刑事责任。关于被告人关于未取得执业许可证是因卫生部门行政不作为造成的辩解，本院认为，卫生部门不颁发执业许可证的具体行政行为，被告人可以通过行政诉讼途径决，在依法取得执业许可之前，不能从事行医诊疗活动。被告人非法行医情节严重，严重影响就诊人的身体健康，其行为具有社会危害性，依法应受刑罚处罚。但鉴于本案实际，农村医疗卫生条件较差，基本医疗保障不到位，被告人余守仁的行医行为客观上适应了当地村民就诊的实际需要。且被告人从医多年，具有乡村主治医师任职资格，其行为的危害性与不懂医术而非法行医的行为相较，社会危害性较轻。从被告人犯罪的主观方面看，卫生部门管理不严未依法取缔其行医活动，乡镇卫生院将该卫生室纳入管理范围，可能致使被告人对非法行医的性质及危害后果产生一定的模糊认识，其主观恶性较小。从因果关系分析，本案发生的受害人死亡的后果，并非被告人非法行医的惟一原因引起，也不是被告人非法行医单方面所必然导致的结果。另外，被告人认错态度较好，其家人亦主动赔偿了被害人家人的损失。按照罪刑相适应原则，综合考虑以上情节，应酌情对被告人从轻处罚。
4．一审定案结论
赣榆县人民法院依据《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款之规定，作出如下判决：
被告人余守仁犯非法行医罪，判处有期徒刑三年，并处罚金3000元（判决生效前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2002年1月30日起至2005年1月29日止）。
（三）二审诉辩主张
上诉人（原审被告人）余守仁及其辩护人均提出：余守仁的行为不构成非法行医罪，不构成犯罪。
（四）二审事实和依据
二审审理查明的事实及据以定案的证据与一审相同。
（五）二审判案理由
连云港市中级人民法院认为：上诉人余守仁在未能取得《医疗机构执业许可证》的条件下进行诊疗活动，并致他人因延误病情，失去最佳治疗时间而死亡，情节严重，其行为已构成非法行医。原审人民法院综合余守仁的犯罪事实、情节、危害后果等因素对其定罪量刑并无不妥之处。余守仁实施非法行医的事实有诸多的证人证言及书证材料等予以佐证，事实清楚，证据充分。故余守仁及其辩护人的辩解及辩护意见与事实不符，不予采纳。
（六）二审定案结论
连云港市中级人民法院依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百八十九条第（一）项之规定，作出如下裁定：
驳回上诉，维持原判。
（七）解说
本案在审理过程中，对被告人余守仁的行为如何定性，存在两种不同的意见。一种意见认为，行为人系有乡村主治医师资格的乡村医生，其从事诊疗活动归人乡镇卫生院管理，不应成为非法行医罪的主体，不构成非法行医罪。第二种意见认为，余守仁所在的村卫生室没有医疗机构执业许可证，进行的诊疗活动属于非法行医，因其非法行医行为导致被害人死亡后果，应承担刑事责任。
1．非法行医罪的主体界定。司法界与理论界对于非法行医罪的主体问题之争纷繁复杂。根据我国刑法第三百三十六条第一款的规定，非法行医罪是指未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的行为。如何认定非法行医罪中的“医生执业资格”，主要观点有“一证说”和“双证说”之争。“一证说”认为只要行为人具有医师资格或医疗机构执业许可证两证之一，即不应成为非法行医罪的犯罪主体。“双证说”则认为必须是医师资格与医疗机构执业许可证两证俱备，方属于“取得医生执业资格”，两证欠缺任何一证进行的行医行为均属于非法行医。我们认为，“双证说”的标准更为符合刑法关于非法行医罪的构成特征。我国执业医师法第八条、第十三条和第十四条已有明确的规定：“国家实行医师资格考试制度”，“国家实行医师执业注册制度”，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”国务院《医疗机构管理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》也有类似的规定。从法条文义分析，刑法第三百三十六条规定的“医生执业资格”显然不等同于“医师资格”或“执业医师资格”，而是“医师资格”与“执业资格”的统一，即只有同时取得医师资格和取得执业证书，才属于取得“医师执业资格”。从逻辑上说，取得了医生执业资格的人当然具有执业医师资格，但取得了执业医师资格的人不一定具有医生执业资格。医师资格考试合格，只意味着取得了执业医师的资格，满足了医生执业的条件之一。简而言之，是否能够成为本罪的主体，以医生执业资格为标准，而不是以执业医师资格为标准。医生执业资格与执业医师资格是不同的两个概念。从该罪犯罪构成看，非法行医罪侵犯的是双重客体，即公共卫生与医疗管理秩序。医务活动关系到人的生命健康安全，具有较强的业务性与技术性，不仅要求有专门医学知识与技能，还要求有必要的设备与条件，否则也会危害不特定患者的身体健康，危及公共安全。需要卫生行政部门对其执业资格进行把关，因此国家实行医师执业注册登记制度。对不具备主治医师资格的乡村医生，医师法规定由国务院另外制定管理办法，在该办法未制定之前，仍应依照国家有关卫生行政法律法规执行。国务院《医疗机构管理条例》第二十四条规定：“任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。”本案余守仁仅具有乡村主治医师任职资格，在未取得卫生部门执业许可前，仍不具备医生执业资格。其在明知自己经营的卫生室未取得医疗机构执业许可证，不符合卫生法律法规规定的情况下从事诊疗活动，因诊疗措施不当，造成受害人陈盈盈延误治疗死亡的后果，情节严重，符合非法行医罪的犯罪构成。虽然被告人出于法律认识错误，对自己的行为认为不构成犯罪，但这并不影响本罪的认定。当然，具有医师资格的人行医的危害往往要小一些，但这只是量刑的情节之一，而不能成为排除其成为本罪主体的理由。
这里还需要讨论的是，余守仁所经营的村卫生室事实上归人赣马镇卫生院的管理，是否属于卫生部门对被告人行医资格的默认。我们认为，国家对医疗机构实行执业许可制度，从事医疗活动必须经法定形式取得执业资格方可进行，被告人经营的高庙村卫生室虽曾是合格卫生室，但自国务院《医疗卫生管理条例》颁布后，已不符合合法行医的条件，须按规定进行整改合格取得执业许可证后方可继续从事诊疗活动。乡村卫生组织管理不严，默许了行为人的无证行医行为，不能改变其违反卫生行政法规的性质，行为人不能据此自然获得合法行医的身份与资格，以此认为行为人行为不构成非法行医罪的观点有失偏颇。
2．如何认定非法行医致人死亡的加重结果。刑法第三百三十六条对非法行医罪规定了三个法定情节，并相应规定了三个有梯度的刑级。但在司法层面和学术层面，对什么是“严重损害就诊人健康的”、“造成就诊人死亡的”均存在较大分歧。本案中，虽然发生了就诊人死亡的后果，但能否认定为非法行医造成就诊人死亡，存在着分歧意见。我们认为，确定非法行医致人死亡主要在于对非法行医行为与危害结果的因果关系的确定上。在认定上应遵循以下标准：一是如果非法行医者的行为与就诊人的伤亡有直接的因果关系，属于非法行医致就诊人死亡，处十年以上的有期徒刑。二是如果非法行医者的行为与就诊人的伤亡无直接的因果关系，而有间接的因果关系，以“情节严重”或“严重损害就诊人身体健康”论罪处刑。理由是误诊误治、乱诊乱治、延误诊治完全应当适用“情节严重”或“严重损害就诊人的健康”的情节上确定刑级和刑度。三是非法行医出现就诊人死亡的，不存在医疗责任问题，因为行为人是非法行医，因此不存在法定的医疗职权，也就不存在法定的医疗责任。因此，司法鉴定意见的价值应该在死因的鉴定，而不在于医疗责任。死因鉴定的意义在于量刑，而不在于定罪。就本案而言，要将所发生的结果归责于行为人，就要求行为人的具体行为与结果之间具有因果关系。如果具体行为与结果之间缺乏因果关系，行为人就不负罪责。陈盈盈的死亡，赣榆县医疗技术鉴定委员会作出事故属于一级医疗事故的鉴定结论，不符合有关的法律规定，对此不应采信，但鉴定委员会关于陈盈盈死亡过程及死因分析的专家意见，符合本案的实际，我们在定案时可以参考。综观全案，被害人是转院后死亡，据其死亡鉴定无法认定被告人的医治行为与被害人死亡结果存在必然的因果关系，被告人因诊断失误、治疗措施不当贻误抢救的最佳时机，只是陈盈盈脱水死亡的诱因，一审法院没有认定被告人对受害人的死亡承担责任，而确定被告人承担非法行医导致“严重损害就诊人健康”的刑事责任符合法律规定和审判逻辑。
此外，对被告人的量刑，法院量刑应充分衡量本案的客观实际。其一，从法治的要求看，行为人非法行医具有社会危害性，依法应受刑罚处罚。但是，农村医疗卫生条件较差，基本医疗保障不到位，像被告人那样具有一定的医学知识和医务经历、又无证行医的，既有违法的性质，又有其不可否认的存在的现实原因。被告人余守仁的行医行为客观上适应了当地村民就诊的实际需要。法院应当从考虑社会效果出发全面评价被告人非法行医的行为，认识其社会危害性的有限范围和有限程度，并作为对被告人处罚的酌定量刑情节。其二，从行为人犯罪的主观方面看，非法行医的动机是为了贴补家庭生活，利用自己的“一技之长”挣些钱，对非法行医的性质及危害后果认识上比较模糊。卫生部门管理不严，未依法取缔其行医活动，乡镇卫生院将该卫生室纳入管理范围，可能致使被告人对非法行医的性质及危害后果产生一定的模糊认识，其主观恶性较小。从客观方面看，行为人曾经是医生，其行为的危害性与不懂医术而非法行医有重大差别。其三，从因果关系分析，本案发生的被害人死亡的结果，并非行为人非法行医的惟一原因引起的，也不是行为人非法行医单方面所必然导致的结果。另外，行为人认罪态度较好，其家人亦主动赔偿了被害人家人的损失。一审法院按照罪刑相适应原则，综合考虑以上情节，酌情对行为人从轻处罚，判处有期徒刑三年，量刑上是合适的。
（善娟 窦 熠）
