病历书写、复印、封存的法律责任
发布日期：2016-05-15 22:50:36 点击量：1426
【判决摘要】病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。根据《医疗事故处理条例》第十条、第十六条规定，患者有复印、复制病历资料的权利；在医患双方发生争议时，应当在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。该规定目的就是为了固定证据，保证病历资料的真实性、完整性。被告在与原告发生医疗争议时，没有在医患双方在场的情况下对患者的病历资料进行封存，同时在原告方要求复印病历资料时，未给其复印，剥夺了原告应当享有的复印、复制病历资料的权利。诉讼中，被告提供的原告病历资料，经蚌埠市公安局笔迹鉴定，刘智慧的六次签名，有四次不是刘智慧本人签名；本应一次书写完成的而不是一次书写完成。因此，被告对该病历有部分伪造的情况，同时该伪造行为违反了《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”的规定。因此，被告向法院提供的原告的病历资料的真实性不能确认，导致对其医疗行为是否存在过错进行鉴定没有依据，故被告向本院申请对其医疗行为是否存在过错进行鉴定的意见，本院不予采纳。鉴于被告不能证明其医疗行为不存在过错，其对患者的死亡应当承担相应的责任。
附：李继莲等诉蚌埠市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷案
安徽省蚌埠市中级人民法院民事判决书（2004）蚌民一初字第24号
原告李继莲。
原告牛彤（系李继莲之子）。
原告牛瑜（系李继莲长女）。
原告牛红（系李继莲次女）。
原告张惠君（系李继莲婆母）。
以上五原告的委托代理人张慧燕，安徽南山松律师事务所律师。
被告蚌埠市第一人民医院。
法定代表人鲍子雨，该院院长。
委托代理人吴平，该院医务科科长。
委托代理人余小权，安徽华扬律师事务所律师。
原告李继莲、牛彤、牛红、牛瑜、张惠君与被告蚌埠市第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告牛彤以及五原告的委托代理人张慧燕，被告第一人民医院的委托代理人余小权、吴平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李继莲等五原告诉称：2003年6月26日，原告李继莲的丈夫牛建华因突然咯血到被告处就诊，经该院内科主任孙志强诊断为慢支伴咯血。牛建华当日在该院急诊内科用药治疗。6月30日，牛建华又到被告处复诊，两日后仍不见好转，被告于7月2日收其住院治疗。7月5日凌晨，牛建华出现呼吸急促、浑身冒汗等症状，被告医护人员虽采取了措施，但牛建华死亡。原告认为被告作为医疗机构在对牛建华的诊疗过程中存在过错才会导致其丧失生命。故请求法院判令：1、被告向原告赔偿死亡补偿金115226元、精神损害抚慰金10万元、丧葬费5290.5元；2、被告向原告张惠君赔偿被抚养人生活费27809.5元；3、被告将牛建华的医疗保健卡予以解除冻结（诉讼中原告放弃了该项诉讼请求），并支付门诊医药费、放射费75.72元；4、被告承担本案的全部诉讼费。
被告第一人民医院辩称：我院对牛建华的诊断是正确的，其患有慢支伴肺部感染、右下肺结核伴咯血、一型呼吸衰竭、二型糖尿病。根据该诊断，我院对牛建华实施的治疗没有违反治疗原则，并符合治疗方案，护理符合常规，不存在明显过失。牛建华的死亡与我院的医疗行为没有直接的因果关系，其死亡是病情自然发展的结果，不是医疗行为造成的，我院不应当承担牛建华死亡的赔偿责任。原告的诉讼请求不能成立，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2003年6月26日，患者牛建华到第一人民医院就诊，经诊断为慢支伴咯血，该院医生孙志强随即开出处方，牛建华当日在该院门诊进行治疗。6月30日，牛建华又到该院复诊，孙志强又为其开出治疗处方。同年7月2日，牛建华在第一人民医院住院治疗，住院后的第三日，即7月5日死亡。此后原、被告双方即发生纠纷，被告第一人民医院没有在医患双方同时在场的情况下对牛建华的病历讨论记录、会诊意见、病程记录等病历资料进行封存。7月8日，原告牛彤向第一人民医院申请，要求复印牛建华的病历资料，但该院没有给其复印。诉讼中，原告申请本院对牛建华的病历资料进行保全，本院于2004年7月29日，将牛建华的病历资料记录23页进行保全。
本案在庭审中，原告对被告制作的牛建华病历资料的真实性提出异议，并要求牛建华病历中刘智慧在长期医嘱单中的六次签名是否为一人书写、该病历长期医嘱单中“7月3日8：20AM典沙100mlivgttBid”与“15－20滴/分”是否为一人一次连续书写、该病历临时医嘱单中“7月5日0：40AM5％GS250ml酚妥拉明10mgRI4ivgttst”与“10－15d/m”是否为一次连续书写进行笔迹鉴定。本院委托蚌埠市公安局进行笔迹鉴定，鉴定结论是：1、长期医嘱单上六次刘智慧的签名不是一人书写，两处笔画稍粗的签名是刘智慧书写。2、长期医嘱单上“7月3日8：20AM典沙100mlivgttBid”与“15－20滴/分”不是同一人一次书写形成。3、临时医嘱单上“7月5日0：40AM5％GS250ml酚妥拉明10mgRI4ivgttst”与“10－15d/m”是否为一次书写形成无法鉴定。
上述事实，有第一人民医院的门诊处方、医药治疗费发票、放射报告单，牛建华死亡医学证明书，牛彤给第一人民医院要求复印牛建华的病历资料的申请，蚌埠市公安局鉴定报告等证据在卷佐证，并经当庭质证，本院予以确认。
本院认为：病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。根据《医疗事故处理条例》第十条、第十六条规定，患者有复印、复制病历资料的权利；在医患双方发生争议时，应当在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。该规定目的就是为了固定证据，保证病历资料的真实性、完整性。被告第一人民医院在与原告发生医疗争议时，没有在医患双方在场的情况下对患者牛建华的病历资料进行封存，同时在原告方要求复印病历资料时，未给其复印，剥夺了原告应当享有的复印、复制病历资料的权利。诉讼中，第一人民医院提供的牛建华病历资料，经蚌埠市公安局笔迹鉴定，刘智慧的六次签名，有四次不是刘智慧本人签名；本应一次书写完成的而不是一次书写完成。因此，被告对该病历有部分伪造的情况，同时该伪造行为违反了《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”的规定。因此，被告第一人民医院向本院提供的牛建华的病历资料的真实性不能确认，导致对其医疗行为是否存在过错进行鉴定没有依据，故被告向本院申请对其医疗行为是否存在过错进行鉴定的意见，本院不予采纳。鉴于第一人民医院不能证明其医疗行为不存在过错，其对患者牛建华的死亡应当承担相应的责任。被告辩称其医疗行为不存在过错，不应当承担牛建华死亡赔偿责任的理由本院亦不予采纳。
根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，原告的诉讼请求应当按一审法庭辩论终结时的上一年度相关统计数据为准确定，本案2005年6月28日法庭辩论终结，故计算标准应当按照2004年相关的统计数据来确定。据此，原告主张的死亡赔偿金计算方式是：2004年安徽省城镇居民人均可支配收入为7511.4，按20年计算，超过60岁每增加一岁减少一年，牛建华死亡时的年龄为63岁，应当计算17年，为7511.4元×17年＝127693.8元；丧葬费的计算方式为：2004年安徽省职工平均年工资为12928元，计算6个月是12928÷2＝6464（元）；被抚养人生活费的计算方式为：死者牛建华母亲张惠君的原抚养人两人，即牛建华及其妹妹牛英华，张惠君现随其女儿牛英华生活在北京市，且已经居住达十余年，其生活费应以北京市城市居民人均消费性支出12200.4元为标准计算5年，为12200.4×5÷2＝30501（元）；医疗费是75.72元；考虑本地的平均生活水平等因素，原告主张的精神损害抚慰金确定50000元为宜。上述数额总计为214734.52元。
综上，牛建华在第一人民医院住院治疗期间死亡，双方发生纠纷时，第一人民医院没有在医患双方在场的情况下封存病历资料，同时在原告方要求复印病历资料时未给其复印，且经过鉴定第一人民医院提供的牛建华的病历存在部分伪造的情况，故被告第一人民医院存在一定的过错。经评议，第一人民医院对牛建华的死亡酌情承担50％的过错责任为宜，即赔偿五原告上述款项中的50％，为107367.26元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条的规定，判决如下：
被告第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿李继莲、牛彤、牛红、牛瑜、张惠君人民币107367.26元。
案件受理费6850元，由原告李继莲、牛彤、牛红、牛瑜、张惠君和被告第一人民医院各负担3425元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省高级人民法院。
审 判 长 郭晓红
审 判 长 郭晓红
审 判 员 顾咏君
代理审判员 方 晶
二00六年四 月 三日
书 记 员 张 浩
