医疗费索赔与医疗保险报销
发布日期：2016-06-12 23:51:45 点击量：1225
一、案例简介
刘某与张某系夫妇，刘某孕期到深圳龙华某医院（以下简称“医院”）建立了母子保健手册，此后在医院进行产前保健检查，在产前B超检查中发现胎儿心脏异常，但医院医务人员未及时告知刘某夫妇。2011年11月某日刘某产一女张某某。此后发现张某某患先天性心脏病，并于上级医院行手术之治疗治愈出院，张某某在上级就诊医疗费用218719.81元，深圳医保实报金额为148861.68元。双方就损害赔偿协商无果，以致成讼，刘某夫妇索赔在上级医院花费的全部医疗费用及其他（本文仅探讨医疗费用）。诉讼中， 医疗损害责任鉴定认定龙华医院存在过错。法院最终判决医院赔偿医疗费用的非医保部分。
二、案例评析及探讨
（一）本案法院没有判决医院赔偿医保已经报销的医疗费用的理由
本案系侵权损害赔偿，该赔偿的目的系填平受害人所受之损害，就医疗费用来说该损害即张某、刘某为医治张某某先天性心脏病而支付的医疗费用，而医保已经报销的费用并非张某、刘某最终支付（张某刘某虽然在参加社保时支付了社保费，但是这属于另外一个法律关系，不在本文探讨范围），故医保已经报销的医疗费不属于其所受之损害，故医院无须赔偿。当然在司法实践中，也有争议受害人享受医保的前提是受害人提前支付了相关费用，如果受害人未提前支付相关费用，也就不存在医保报销之说，所以医院应当赔偿此部分费用。这种说法也是有道理的，但大部的法院还不支持此种说法。在此也不深入探讨。
（二）假若张某某使用了医保目录以外的药物， 医院是否应当赔偿该费用
本案已经确定了前提就是： 医院作为侵权人应当赔偿张某某治疗先心病的医疗费用。所以假若张某某使用了医保目录以外的药物，只要该药物使用确属必要，那么医院就应当赔偿，而受害人只要提供医嘱、病历、费用票据即完成举证义务，若医院主张不赔偿，那么其应当举证该药物不属于治疗先心病之用或者不是必须的，若医院无法举证将承担举证不能之不利后果即赔偿该费用。
（三）假如张某某能享受医保，但是不去报销能否向龙华医院索赔
答案是：当然可以。首先，是否进行医保报销是张某某及其家属之权利，不是义务，权利是可以放弃的。其次，张某某治疗治疗先心病的医疗费用本来就应当由医院承担赔偿，其选择医保报销只是减轻了医院的赔偿责任，选择不进行医保报销实际并不增加医院的赔偿责任。当然基于利己的考虑，进行医保报销更能周全的保障受害人之权益。
（四）预先主张后续治疗费用是否需要剔除医保能够报销的医药费
不需要。首先，医保政策不断变化（总的方向是朝着更有利于公民享受更优质的医保服务），这种基于现在医保政策对将来医疗费用的处理是不可靠的。其次，如前所述是否享受医保政策是受害人的权利，不是其义务。再次，不剔除医保报销部分先行判赔后续治疗费用有利于受害人权利之保障。
三、说明
随着中国社会保险的普及，中国绝大多数公民能享受到不同种类、不同级别的社保，而其中与医疗纠纷最相关的是医疗保险。基本上，每起医疗纠纷都会遇到类似的问题，本文从此案出发，结合司法实践 供大家参考。
