围产保健宣传不到位纠纷上诉案|2011
发布日期：2016-07-15 23:21:52 点击量：1031
江苏省连云港市中级人民法院民事判决书
(2011)连民终字第0211号
上诉人（原审原告）甲。
上诉人（原审原告）乙。
上诉人（原审原告）丙。
被上诉人(原审被告)丁医院。
上诉人甲、乙、丙因与被上诉人丁医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院(2009)海民初字第0361号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，甲与乙系夫妻关系，丙为二人之子。2008年1月31日，甲到丁医院查B型超声妇产科检查显示：早孕（宫内，建议定期复查）；同年3月17日因“停经四月余，阴道流血二天”在该院门诊查彩色超声检查提示：“胎盘后方与子宫壁之间条形回声区（请结合临床），中期妊娠、单活胎”，门诊诊断为先兆性流产，后收住院予保胎治疗，同年3月19日出院，医嘱为按月在门诊复诊；同年7月24日，在该医院复查彩超显示：“头位晚孕活单”；同年8月7日、8月14日在该院门诊随诊两次。同年8月16日，甲在连云港市第一人民医院娩出一男婴（丙），产后见小婴左手发育畸形，摄片显示：“左手未见发育，两块腕骨”，心脏彩超显示“先天性心脏病，房间隔缺损（II孔中央型），房水平左向右分流”。
诉讼过程中，原审法院根据当事人的申请，对本案争议进行医疗事故技术鉴定。鉴定结论为：“丁医院对丙之母的产前检查符合医疗卫生管理法律、法规及《临床技术操作规范—超声医学分册》的规范，且孕三个月时胎儿各器官已分化形成，其后药物治疗不会导致胎儿左手缺失等畸形，故医方的医疗行为与胎儿畸形、先天性心脏病无因果关系，不构成医疗事故”。甲对此鉴定结论不服，申请再次鉴定，原审法院准许。鉴定结论为：1、丁医院对孕妇甲的产前检查过程中，提供了常规超声检查服务项目，根据卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，医方未违反对“孕儿16周-24周应诊断出致命性畸形，包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、多发性软骨发不全等”要求范围；2、目前临床超声胎儿诊断常规技术对丙畸形状况，尚难以在产前发现；3、但医方在产前检查过程中，围产保健宣传不到位，对常规超声检查的局限性、目的和适用范围向受检者告知不充分；4、医方的医疗行为与胎儿先天性畸形无因果关系。
原审法院认为，根据中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会《产前超声检查规范》（建议稿）规定，产科超声检查分三类，1、常规产前超声检查，2、系统产前超声检查，3、针对性检查。其中18-24孕周检查项目：头部、颜面部、心脏、脊柱、腹部、四肢长骨（不包括手、足及指、趾数目）。《江苏省产前诊断（筛查）质量控制标准（试行）》第（四）超声产前诊断的质量控制、操作流程：超声检查时先寻胎儿，后确定胎位，先行胎儿纵切后行胎儿横切的原则，近颅骨、颅内结构、眼、鼻、唇、脊柱、颈部、胸廓、肺、四腔心、膈肌、腹壁、肝脏、肠、双肾、膀胱、四肢长骨有顺序进行检查。如为双胎，再寻出另一胎儿，并按顺序检查。从以上规定可以看出，胎儿左手畸形尚不属于产前超声检查的法定范围。
关于常规超声检查能否查出胎儿左手畸形问题，根据卫生部《产前诊断技术管理办法》附件6超声产前诊断技术规范规定：“超声产前诊断应诊断的严重畸形：根据目前超声技术水平，妊娠16周-24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等”。因此江苏省医学会所出的鉴定结论分析意见：“目前临床超声胎儿诊断常规技术对丙的畸形状况，尚难以在产前发现。”该鉴定意见结论成立，予以采信。
关于丁医院在进行产前检查后，未进一步进行产前诊断是否属于漏检问题。结合本案，孕妇甲经产前诊断彩超显示：“胎盘后方与子宫壁之间条形低回声区（请结合临床），中期妊娠，单活胎”，孕妇羊水指数也在正常值范围内，丁医院诊断为先兆性流产并行保胎治疗，符合医疗常规。丁医院在未发现胎儿出现异常的情况下，未进一步进行产前诊断，不存在漏检问题。
关于丁医院是否履行告知义务，如未履行告知义务应承担何种法律责任问题。根据《江苏省产前诊断（筛查）质量控制标准（试行）》第（四）超声产前诊断的质量控制、操作规程规定：产前超声检查应当告知病人超声检查的局限性、时限性和胎儿生长发育过程中的不可预测性，使病人家属对超声检查有一定客观的认识。妊娠20-26周，详细观察超声能显示的胎儿各系统的形态和结构；妊娠29-34周，进一步观察胎儿各系统的形态和结构，有条件的医院做三维超声检查和彩色多普勒超声检查。结合江苏省医学会的鉴定结论分析意见：“医方在产前检查过程中，围产保健宣传不到位，对常规超声检查的局限性、目的和适用范围向受检者告知不充分”，原审法院认为丁医院未履行告知义务。而甲夫妇在丁医院进行超声检查的目的，是为了真实了解胎儿的生长发育情况，以便采取合理的孕期保健措施或者决定中止妊娠。丁医院作为本市医疗技术水平较高医院，甲对其存在充分信赖，因此如果丁医院在充分告知超声检查的技术局限性等情况下，进一步建议患者进行系统检查或针对性检查，也许能够检查出胎儿的左手畸形问题。如果穷尽一切检查手段，还不能检查出胎儿左手畸形，患者也能够理解并接受客观事实，那么本案的纠纷就可以避免发生，故丁医院应当承担一定的法律责任。
综上所述，本案胎儿的左手畸形尚不属于目前产前常规超声检查的范围，并且目前的临床超声胎儿诊断常规技术对此情形尚不能发现，医方的医疗行为与胎儿先天性畸形无因果关系，故甲等主张的残疾赔偿金等无法律依据。考虑丁医院的告知义务履行不充分，加之畸形胎儿出生的客观事实，因此对甲等需要给予精神抚慰，原审法院酌定丁医院应赔偿精神损害抚慰金2万元，甲等的其他诉求不予支持。原审法院遂判决：一、丁医院于判决生效后十日内赔偿甲等精神抚慰金2万元。二、驳回甲等的其他诉讼请求。案件受理费10000元、鉴定费3200元，共计13200元，由双方各半承担。
上诉人甲、乙、丙不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实错误。1、原审判决认为“丁医院不负有发现胎儿左手畸形的法定义务”，上诉人认为该认定错误。获知胎儿是否健康的唯一办法只有通过或者依靠医方诊断，没有任何丁种方法可选择，这是众所周知的事实。特别是上诉人甲2008年3月17日已经出现阴道出血，胎儿发育异常情况下，丁医院并未告知上诉人甲B超检查为常规检查及常规检查的受检范围与非检范围。丁医院更未告知还可以进一步的系统检查和针对性检查及产前诊断等手段来进一步确定胎儿的发育情况。上诉人甲怀孕后接受医院检查的目的就是要求能够全面细致地检查胎儿发育及健康状况，以此作为发现胎儿缺陷和是否中止妊娠的依据。因此，丁医院在上诉人甲出现异常情况下，未尽高度注意与告知的法定义务，最终导致缺陷儿的出生。丁医院具有不可推卸的责任。如果为上诉人甲穷尽了检查措施，医疗机构不存在查不出的问题。根据江苏省卫生厅的相关规定，产前检查的内容包括“胎儿有无肢体或手足的畸形或缺失，有无短肢畸形”。这充分说明发现胎儿左手畸形是医院的法定义务。但原审法院以《产前超声检查规范》（建议稿）作为依据认定产前检查不包括手足，稍有法律常识的人都知道建议稿是不能作为任何法律依据的。因此，在上诉人甲出现异常的情况下，丁医院是负有发现胎儿畸形的法定义务的。退一步讲，即使未出现异常情况，也同样负有这个法定义务。2、原审判决认为常规超声检查难以发现胎儿左手畸形的问题。上诉人认为，本案争议的焦点并非常规检查到底能否查出胎儿畸形的问题，而是在上诉人甲出现阴道出血胎儿发育异常的情况下，丁医院未尽高度法定的注意义务和告知义务，使上诉人甲、乙丧失了知情权与选择权，失去了进一步进行检查和做出决定的权利。况且难以发现并不代表不能发现。丁医院的这一过错与缺陷儿的出生具有直接因果关系，上诉人认为原审判决显然属于认定事实错误。3、原审判决认为“丁医院在未发现胎儿出现异常的情况下，未进一步进行产前诊断，不存在漏检问题”，上诉人认为，原审判决对该事实的认定有误。2008年3月17日，上诉人甲阴道出血，经彩超检查显示胎盘后方与子宫壁有条形低回声区。丁医院门诊诊断为先兆流产予以保胎治疗。丁医院在门诊就已经发现了胎儿发育异常而并非象原审判决认为的“未发现”。庭审过程中，丁医院妇产科主任当庭承认，甲出现的这种情况属于胎儿发育异常。因此，原审判决认为丁医院“未发现胎儿出现异常”与事实严重不符，属认定事实错误。《母婴保健法》丁十条和《产前诊断技术管理办法》第十七条规定：孕妇存在“胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的”情形，经治医师应当建议其进行产前诊断。而本案丁医院在甲已经出现胎儿发育异常的情况下，仅简单地进行保胎治疗，没有按照相关规定进一步告知上诉人甲进行产前诊断。因此，丁医院不作为的过错行为使上诉人甲、乙丧失了知悉胎儿健康状况的真实信息，丧失了生育选择的机会，也直接导致残疾儿的出生，丁医院存在重大的过错责任。二、原审程序严重违法。1、本案案由为医疗损害赔偿纠纷，非医疗事故纠纷。上诉人在案件受理后多次向原审法院申请医疗过错司法鉴定，但均未被准许。原审法院要求上诉人先接受医疗事故技术鉴定，然后再作医疗过错司法鉴定。经连云港市医学会、江苏省医学会两级鉴定，江苏省医学会认为丁医院在产前检查过程中，围产保健宣传不到位，其事实是根本未宣传，对常规超声检查的局限性、目的和适用范围向受检者告知不充分，其事实是根本未告知。为进一步确认丁医院的过错责任，上诉人再次提起医疗过错司法鉴定及残疾辅助器具、额外抚养费鉴定申请，但原审法院没有作出任何解释，径行就作出了不公判决。因此，上诉人认为，原审程序存在错误，剥夺了上诉人依法申请鉴定的权利。2、本案从立案到结案长达近二年时间，扣除不足一个月的实际鉴定时间，原审已严重违反民事诉讼法规定的审限，程序违法。三、原审判决严重不公。原审判决中归纳的四个争议焦点归结为一点实际上就是丁医院未尽告知的法定义务，从而剥夺了上诉人甲、乙的知情权和选择权，最终导致了残疾儿的出生。为此，上诉人甲、乙抚养残疾儿要比抚养健康子女花费更多的假肢费、医疗矫正费、护理费、训练费等必要支出。同时缺陷儿的出生给上诉人的精神伤害是巨大的并且伴随终身。缺陷儿的成长、生活、工作无疑也将会受到诸多负面的影响并承受极大的精神痛苦。丁医院明显存在重大过错，应依法承担残疾辅助器具费、伤残赔偿金、残疾儿童护理费及抚养残疾儿童的额外费用。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人丁医院答辩称：胎儿的手指缺失，不属于产前常规检查范围，且目前临床超声难以在产前发现。上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
经审查，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，现行的《临床技术操作规范》中规定，“中晚期妊娠常规超声检查内容包括：（1）胎位。（2）胎儿径线测量双顶径，股骨长度。（3）是否为多胎。（4）检查胎儿有无显性脊柱裂、无脑儿、腹裂、心脏外翻。（5）测量胎心率，及观察胎动。（6）确定胎盘位置。（7）测量羊水深度。”可见，胎儿手掌指发育情况不在产前常规超声必须检查的范围。但是，根据双方当事人之间形成的医疗服务合同关系和上诉人甲孕期检查的目的，丁医院对胎儿其他方面的发育情况也应在技术条件许可的范围内予以检查并告知上诉人甲。因此，本案中，丁医院在已知晓上诉人甲出现出血情况及在该医院现有技术条件和水平情况下，能否检查出胎儿左手掌指畸形对确认丁医院是否有过错至关重要。经查，丁医院根据上诉人甲陈述的出血症状和原因，对甲进行常规产前超声检查并结合临床后，认为上诉人甲出血症状是先兆性流产而非胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形，因而未对甲进行产前诊断而行保胎治疗，丁医院已经尽到了在现有医疗条件下通常之注意义务，主观上并无过错。且产前超声检查的精确性，客观上受到胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的限制，江苏省医学会的鉴定分析意见也表明，目前临床超声胎儿诊断常规技术对丙的左手畸形状况尚难以在产前发现。因此，上诉人甲、乙认为丁医院已发现胎儿异常应进行产前诊断的理由依据不足。另外，丙的左手发育畸形，系胎儿在妊娠过程中先天形成，该结果并非丁医院的产前检查行为所致，故丙左手畸形与丁医院的产前检查行为之间没有因果关系。甲、乙、丙上诉要求丁医院赔偿残疾辅助器具费、伤残赔偿金、残疾儿童护理费及抚养残疾儿童的额外费用，法律依据不足，本院不予支持。丁医院在本次医疗服务过程中，对常规超声检查的局限性、目的和适用范围未向甲书面告知，且围产保健宣传不到位，故原审法院酌定判决丁医院赔偿上诉人精神抚慰金2万元并无不妥。综上，上诉人甲、乙、丙的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款、第一百五十三条第一款第（一）项之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10000元（甲已预交），由上诉人甲负担500元，剩余的9500元本院批准减免，由本院退还给甲。
本判决为终审判决。
审 判 长 庞月侠
审 判 员 赵 玫
代理审判员 应庆国
二○一一年八月四日
书 记 员 曹金陵
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