医疗鉴定意见的采信
发布日期：2016-04-29 10:45:18 点击量：1162
一、案情介绍
2008年9月1日姜某因确诊“直肠癌4月，放化疗后1月余”就诊于某某医院。患者4个月前，因“大便带血”在外院行盆腔CT及结肠镜确诊为“直肠癌”，并于北京某医院接受术前同步放化疗某3周期+盆腔放疗。后转诊至某某医院。2008年9月4日在全麻下行直肠癌根治性切除术+乙状结肠造口术。2008年10月9日在腰麻下行经肛门骶前置管引流术。2008年10月23日在全麻下行开腹探查术，术中联合泌尿外科行膀胱瓣输尿管下段成形术+乙状结肠切除术+降造结肠造口术。患者于2009年3月5日出院。患者认为某某医院误诊误治，直接导致腹盆腔感染、泌尿系统感染和肾积水等症状，并诱发肺部感染、足部臀部压疮、谵妄等症状。经协商无果，诉至法院。
经法院委托，北京市某某区医学会于2011年5月30日作出鉴定意见，分析意见：1、患者直肠癌诊断明确，手术方式选择及手术操作符合常规，术后出现左侧输尿管瘘及乙状结肠瘘是该手术的严重并发症。2、患者存在高血压、糖尿病等多种基础疾病；术前肿瘤分期较晚；在外院接受术前辅助放、化疗治疗等多种因素，增加了手术难度，出现手术并发症的风险明显增高。3、患者手术后出现腹水、腹胀、发热等临床症状时，医院未及时明确诊断出是术后左侧输尿管瘘及乙状结肠瘘，导致临床症状加重，造成治疗延误。医院行为存在过错，增加了患者痛苦，延长了住院时间。4、关于钟祥龙签字是否为本人签字，及李军的资质问题，与医院上述医疗过错的发生无明确因果关系。鉴定结论：姜某病例不构成医疗事故。
经法院委托，北京某某司法科学证据鉴定中心于2012年1月30日作出鉴定意见：
1、某某医院在对姜某住院手术治疗过程中损伤输尿管，存在医疗过错，与出现尿漏、局限性肠瘘，未能及早明确诊断具有一定因果关系，法医学参与度D-E级。
2、姜某现有病情结果评定为九级伤残。
1、某某医院在对姜某住院手术治疗过程中损伤输尿管，存在医疗过错，与出现尿漏、局限性肠瘘，未能及早明确诊断具有一定因果关系，法医学参与度D-E级。
2、姜某现有病情结果评定为九级伤残。
双方对于两份鉴定结论的真实性均认可。姜某认可医疗事故技术鉴定书认定某某医院构成过错，但对于不构成医疗事故的结论不认可，主张司法鉴定结论的参与度应当按照90%认定，并要求对伤残等级进行重新鉴定。某某医院认可医疗事故技术鉴定书的结论，但主张其单位不存在过错，对于司法鉴定结论不认可，认为鉴定结论明显依据不足，并要求重新鉴定。
2012年5月28日，针对姜某对伤残等级进行补充鉴定的申请，北京某某司法科学证据鉴定中心发函写明：上次委托鉴定后，姜某因病情变化再次住院，经B超检查双肾积水，血化验结果、尿素氮、肌酐等提示患者肾功能损害，姜某要求对肾功能损害进行伤残补充鉴定，经审查所送检查结果，目前患者存在双肾积水，肾功能损害，对于姜某双肾积水、肾功能损害鉴定中心难以做客观评价。双方认可该函真实性，姜某对于双肾积水、肾功能损害不申请重新鉴定。
2012年7月26日，针对姜某及某某医院提出的问题北京某某司法科学证据鉴定中心发函写明：患者所提姜某“肛门有尿液溢出”属于尿道直肠瘘，符合“尿道瘘不能修复”的情形，应当为六级伤残的问题，鉴定中心答复：由于姜某行直肠癌根治术，部分乙状结肠及直肠切除，其情形不属于“尿道直肠瘘”，不属于“尿道瘘不能修复”的情形。对于某某医院提出的相关问题回复：（1）针对“未尽谨慎注意义务的依据”，主要是术后出现“医源性输尿管损伤并发局限性肠瘘”的客观事实存在；医院在组织开展的疑难病例手术中，如充分谨慎、留意、重视、关注这类手术的难度，严格手术规程、手术路径要求，认真执行手术操作规范，是可以杜绝或减少“输尿管损伤、局限性肠瘘”这类医源性损伤的发生，并在发生这类医源性损伤后能够及时进行检查、明确诊断，向患方告知，以及判定相应的治疗措施。但审查手术记录，记载简单，无法反映出盆腔的手术操作难度程度及谨慎操作情形。（2）输尿管损伤出现的尿漏为医源性损伤后果，与不能排除手术操作未尽到谨慎注意义务因素，即具有一定的因果关系。双方认可该函真实性。
二、裁判要点
一审法院认为：
法院委托有鉴定资质的鉴定机关对于本例医疗纠纷进行医疗事故及司法过错鉴定，对鉴定结论的真实性法院不持异议。双方均对司法鉴定结论提出异议，姜某申请对伤残等级进行重新鉴定，某某医院亦提出重新鉴定申请。法院将双方异议提交给司法鉴定机关，司法鉴定机关针对双方的异议做出书面回函，并对于姜某提出的伤残等级问题进行了回复，并未改变原有的鉴定结论。法院认为，现双方并未提交充分有效证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或具有不能作为证据使用的其他情形，双方亦未提交充分证据推翻现有鉴定结论，故对双方提出的重新鉴定申请不予准许，对于上述两份鉴定结论及回函予以采信。
医疗事故鉴定及司法过错鉴定均认定某某医院的医疗行为存在过错，且司法过错鉴定明确认定某某医院的过错行为与姜某出现尿瘘、局限性肠瘘，未能及早明确诊断具有一定因果关系，过错参与度参考范围为40％-90％，并认定姜某现有病情结果为九级伤残，法院对于上述结论予以确认，综合双方当事人陈述、证据及本例医疗行为具体情况，法院确认过错参与度为65％。某某医院应对姜某的损害结果承担一定赔偿责任，对于姜某主张的医疗费、护理费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、残疾用具费、交通费、精神损害抚慰金中的合理部分予以支持，具体赔偿数额由法院根据票据、赔偿比例、伤残等级等情况予以综合判定。姜某主张的继续治疗费，并无明确证据证明该费用必然发生，其可待实际发生后再行主张，故对其该项请求不予支持。
判决后，姜某不服原判向本院提出上诉，认为：原判核定医疗费方法错误，残疾赔偿金的计算年限及伤残等级认定均有误，上诉人认为己方属于尿道瘘不能修复的情形，应为六级伤残，赔偿年限按照尿道瘘确诊的2008年起计算16年，上诉要求补充鉴定或重新鉴定，支持己方上诉请求。
某某医院不同意姜某的上诉主张，同时向本院提出上诉，理由为：原判认定事实错误，责任划分过重；伤残等级鉴定评价的是伤残前具有劳动能力的，姜某因年龄、自身疾病等综合因素不具有劳动能力，故本案不应当进行伤残等级鉴定，根据姜某提供的证据，其目前状态可以通过手术治疗，故其目前仍不属于临床稳定状态，不适合伤残等级评定；姜某早已退休，按月领取退休工资，不存在因残导致劳动收入减少的事实，不应当支持残疾赔偿金。双方就医疗欠费问题已有生效调解书确认，待医疗纠纷案件解决后，姜某支付欠费，原判核定赔偿的医疗费数额缺乏依据。综上，要求依法改判。
二审中，姜某提出根据《人体损伤致残程度鉴定标准》2.9.42项“尿道修补”及2.6.29项“尿道瘘不能修复”的内容，现其在哈尔滨医科大学附属某某医院就诊，医生“建议左肾造瘘术，左输尿管短并狭窄，无法再次手术修复”，故可证明其属于“尿道瘘不能修复”，要求进行补充鉴定，评定为六级伤残。经本院委托，鉴定机构北京某某司法科学证据鉴定中心对进行伤残等级有关情况出具说明函，认为：经审查原鉴定中应用2.9.42尿道修补条文有误，因行膀胱袢式输尿管形成术应更正为2.9.41输尿管修补之规定。对上述说明函的真实性双方当事人均未提出异议。此外，原审法院根据本案证据查明事实属实，本院予以确认。
二审法院认为：
一审法院委托的鉴定机构北京某某司法科学证据鉴定中心及其鉴定人员具备鉴定资质，鉴定依据的检材系双方当事人提供，真实可信，鉴定程序合法，其结论可以作为本案认定事实的根据。原审法院根据鉴定结论认为对姜某术后输尿管损伤出现的尿漏、局限性肠瘘，与某某医院未能及早明确诊断具有一定因果关系，综合案件事实、情节对某某医院的过错进行综合判定，定责恰当，某某医院提出责任划分过重的上诉主张，本院不予支持。同时，结合鉴定机构2012年7月26日在原审中的回函及二审中出具的说明函内容，均提及姜某于2008年9月4日、10月23日所行手术的后果应符合“输尿管修补”，不属于“尿道直肠瘘”，也不属于“尿道瘘不能修复”，故对姜某进行提出的构成六级伤残的理由，本院不予采信。
关于伤残鉴定问题，根据鉴定机构的说明函内容，说明姜某“目前病情比较稳定，现存肛门有尿液溢出，符合评残条件”，某某医院认为姜某不具备伤残鉴定条件，缺乏事实依据，不足采信。至于残疾赔偿金的性质，应当说，受害人丧失劳动能力即为损害后果，不管受害人此前是否有收入所得，只要有劳动能力，就应当赔偿此种能力丧失或减少的损失。姜某虽已退休，但某某医院并没有提供其伤残前丧失劳动能力的证据，故对某某医院不同意赔偿残疾赔偿金的理由，本院不予采信。此外，姜某残疾等级的评定及一审法院辩论终结时间均为2012年，适时姜某年龄67周岁，原审法院据此核算姜某伤残赔偿年限是正确的，姜某提出以2008年作为赔偿起算点，缺乏依据。综上，维持原判，驳回上诉。
三、庹博士评析
本案的整个诉讼过程围绕鉴定展开，本案经过一次医疗事故鉴定，一次医疗过错鉴定，一次伤残等级鉴定。二级法院根据过错参与度认定责任分担，并没有说明理由，只是进行简单的算术运算（40%-90%）得出医院承担65%的责任。患者对伤残等级有异议，但未得到鉴定机构的认可。医院认为医疗并未终结，也因为没有得到鉴定机构的认可，法院也不予认可。可见鉴定机构作出的鉴定意见对医疗纠纷案件审理的重要性。
笔者认为：其实法官在医疗纠纷案件审理中还是有可为之处的。
其一，法官应当对医患双方提交的证据，及证据交换时双方进行的质证意见进行分析，根据程序的规则对证据作出认定：哪些可以作为鉴定证据；哪些不可作为鉴定证据。
其二，法官应当监督鉴定机构对患方提供医方存在的过错，及该过错与损害后果之间的因果关系意见进行分析。同时，对医方提出的其没有过错的理由进行分析。
其三，综合案情、鉴定意见及双方对鉴定意见提出的持证意见对责任分担进行有理有据的判断。
其一，法官应当对医患双方提交的证据，及证据交换时双方进行的质证意见进行分析，根据程序的规则对证据作出认定：哪些可以作为鉴定证据；哪些不可作为鉴定证据。
其二，法官应当监督鉴定机构对患方提供医方存在的过错，及该过错与损害后果之间的因果关系意见进行分析。同时，对医方提出的其没有过错的理由进行分析。
其三，综合案情、鉴定意见及双方对鉴定意见提出的持证意见对责任分担进行有理有据的判断。
医疗专业律师的路还很长。
