继承人彭萍等和受益人长城厂诉名山人寿保险办事处被保险人医疗意外死亡 不属疾病死亡应按人身意外综合保险合同约定给付保险金案
发布日期：2016-05-11 08:42:10 点击量：952
【案情】
原告：彭萍，女，系被保险人施志森之妻。
原告：施敏，女，13岁，系被保险人施志森之女。
法定代理人：彭萍，系施敏之母。
原告：四川省名山县长城节能产品厂（以下简称“长城厂”）。
被告：中国人寿保险公司雅安地区分公司名山县办事处（以下简称“名山人寿保险办事处”）
施志森系原告长城厂的职工。1999年10月25日，长城厂与被告名山人寿保险办事处签订一份人身意外综合保险合同。合同载明：投保人为长城厂，被保险人为施志森，受益人为长城厂；保险期限一年，从1999年10月25日零时起至2000年10月24日24时止；保险费100元，保险金额10万元。合同中所载的中国人寿保险公司四川省分公司《人身意外综合保险条款》第三条保险责任规定：“被保险人在保险责任有效期内，本公司依下列约定承担给付保险金责任：一、被保险人因意外伤害身故（从事特殊工种作业时或乘坐公共交通工具时发生的意外伤害，分别按本条第三、四、五、六款执行），本公司按意外伤害保险金额的50％给付保险金，本合同即行终止。”第四条责任免除规定了十三种情形，其中第八种“被保险人疾病、流产、分娩造成死亡的，本公司不负给付赔偿的责任。”
2000年9月14日上午8时，被保险人施志森因低钾病到四川省名山县人民医院就诊。在诊疗过程中出现医疗意外，施志森于当日16时死亡。该院出具的死亡医学证明书上载明：“低钾血症，在诊疗过程中出现意外死亡。”同月20日，在四川省名山县司法局、卫生局的主持下，施志森的家属与名山县人民医院达成协议，由四川省名山县人民医院因施志森医疗意外死亡一次性补偿其家属4万元人民币。
施志森死亡后，长城厂以受益人的名义向被告四川省名山人寿保险办事处申请给付保险金，被告口头答复应由被保险人亲属申请索赔。同月25日，原告彭萍以被保险人之妻的名义向被告书面申请给付意外伤害死亡保险金5万元。被告受理该申请后，以疑难案件为由于2000年10月26日要求其上级雅安分公司协助处理。雅安分公司委托雅安市人民医院人体伤害鉴定委员会对被保险人施志森作死亡鉴定。该委员会根据被告提供的施志森在名山县人民医院的病历，于2000年12月15日出具了一份用便笺写就的、鉴定人员未签名的鉴定结论，即“死亡原因系疾病所致。”同月25日，被告向彭萍发出拒付通知书，表明：“根据施志森的病历和雅安市人民医院的鉴定结论，认定施志森死亡是因疾病所致，而不是意外。”次日，三原告向四川省名山县人民法院提起诉讼，要求被告名山人寿保险办事处按保险合同的约定赔偿被保险人因意外死亡的保险金5万元。
被告名山人寿保险办事处答辩称：原告长城厂虽系案涉保险合同的投保人和受益人，但其在被保险人死亡后至今，未向我处提出过给付保险金的申请，我处也未向其作出拒付通知，其诉权尚未形成，不是合格的诉讼主体。同时，保险合同受益人的指定，未经被保险人的书面同意，本案保险合同应无效。被保险人的死亡经我处委托鉴定，其死因系疾病所致，不属赔偿范围。请求驳回原告的诉讼请求。
【审判】
四川省名山县人民法院经审理确认：长城厂在投保时将自己列为受益人，没有取得被保险人施志森的书面同意。四川省名山县卫生局于2000年10月17日出具证明：施志森因病于2000年9月14日到名山县人民医院诊疗，当日16时在诊疗过程中因医疗意外死亡。
该院认为：原告长城厂与被告名山人寿保险办事处签订的人身意外综合保险合同，受益人的指定未征得被保险人的书面同意，该条款无效，合同其他条款符合法律规定而有效，双方应严格履行。被保险人施志森在保险期内因患病就医，在诊疗过程中因医疗意外死亡，属于合同约定的意外伤害保险责任的范围，被告应予赔付。
原告彭萍、施敏请求被告按合同约定赔付被保险人意外死亡的保险金5万元的主张，符合法律规定，予以支持。原告长城厂因不是合法的受益人，其对被告的主张，不予支持。被告所提出的合同无效的主张，以及被保险人死亡系疾病所致，不属赔偿范围的主张，理由不成立，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第六十条第二款、第六十三条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第八条之规定，该院判决如下：
被告名山人寿保险办事处赔付原告彭萍、施敏因被保险人施志森意外伤害死亡金5万元。
名山人寿保险办事处不服一审判决，向四川省雅安市中级人民法院提起上诉，称：案涉合同为以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额，根据保险法第五十五条的规定，该合同无效。被保险人死亡确属疾病所致，不属人寿保险赔偿范围。
三被上诉人答辩认为原判正确，应予维持。
四川省雅安市中级人民法院认为：上诉人与长城厂签订的人身意外综合保险合同，是为施志森个人的意外保险。合同的受益人为长城厂，但此未经被保险人同意，应为无效。按该保险合同的本意，被保险人应作为受益人。保险合同的其他条款是当事人的真实意思表示，且符合法律规定，应属有效。被保险人因病意外死亡在保险期限内，应属保险合同的赔付范围。上诉人上诉提出的保险法第五十五条规定，因其立法本意是为了保护被保险人的权益不受非法侵害，故主张合同无效的权利应由被保险人或其近亲属行使，保险人无权行使。上诉人在签订保险合同时未明确向投保人说明免责条款的内容，故免责条款不生效。上诉人的上诉理由不成立，不予支持。原判认定事实清楚、证据充分、审理程序合法、适用法律正确，应予维持。该院于2001年8月11日判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【评析】
本案争议的焦点集中在保险合同的效力，保险人是否具有免责情形、应否承担给付保险金的责任，原告的诉讼主体资格这三个方面。
（一）本案投保人长城厂与被告名山人寿保险办事处签订的人身意外综合保险合同为部分无效，部分有效
该保险合同是投保人长城厂为其职工施志森个人的意外保险，但合同中的受益人为投保人。保险法第六十条第二款规定：“投保人指定受益人时须经被保险人同意。”本案在审理中，无论投保人还是保险人均不能提供被保险人的同意意见，故投保人指定自己为受益人违反该规定。合同法第五十二条第（五）项规定：“违反法律、行政法规的强制性规定”的合同为无效合同。本案人身意外综合保险合同，既然是合同，就应当适用合同法的调整，投保人未经被保险人同意指定自己为受益人，违反了保险法的强制性规定，该项应为无效。其余各项均符合保险法律的规定，并已实际履行，且属当事人真实意思的表示，应属有效的民事法律行为。被告认为，在保险合同中受益人的指定未经被保险人的书面同意，该保险合同无效。应当说，该合同中无效的仅仅只是受益人的指定这一项无效。被告在上诉中又以保险法第五十五条的规定为据，认为该保险合同无效。该条第一款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”很明显，该条的立法本意是保护被保险人的权益不受非法侵害，是以被保险人是否书面同意并认可保险金额为条件的，故主张合同无效的权利应当由被保险人或其近亲属行使，保险人无权行使。从对有利于被保险人和受益人的解释，也应当理解为主张该合同有无效力的权利在投保人和受益人，而不在保险人。所以，应该认定投保人长城厂与保险人名山人寿保险办事处签订的保险合同为部分无效，部分有效。根据合同法第五十六条“合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍有效”的规定，对有效的部分，当事人应当按照约定，履行自己的义务。
（二）本案被告名山人寿保险办事处应当承担给付保险金的责任
本案保险合同适用的中国人寿保险公司四川省分公司《人身意外综合保险条款》第三条保险责任载明：“被保险人在保险责任有效期内，本公司依下列约定承担给付保险金责任：一、被保险人因意外伤害身故（从事特殊工种作业时或乘坐公共交通工具时发生的意外伤害，分别按本条第三、四、五、六款执行），本公司按意外伤害保险金额的50％给付保险金，本合同即行终止。”第四条责任免除的十三种情形中第八种载明，“被保险人疾病、流产、分娩”造成被保险人死亡的，“本公司不负给付赔偿的责任。”本案被保险人施志森在保险期限内死于医疗意外，符合保险条款中保险责任的约定。医疗意外死亡不属于正常的疾病死亡，不在责任免除之列。根据《医疗事故的认定与法律处理》一书的记载：“医疗意外是指由于病情或病员体质特殊而发生的难以预料和防范的不良后果”。即在医疗过程中，可能因医疗水平、疾病本身、个人体质、抢救不及时、延误治疗、用药不当等原因而出现意外。其基本特征是病员死亡和不良后果的发生。设保险人施志森虽因病住院治疗，却不是死于不治之症的疾病，而是在医疗过程死于医疗意外。虽不属医疗事故，却也不属正常死亡。为此，名山县人民医院还对死者家属进行了赔偿。如果被保险人施志森是正常的疾病死亡，医院是不会承担任何责任的。被保险人施志森因医疗意外死亡，符合保险条款的意外伤害身故，不属于责任免除的情形，且发生在保险合同期限内，符合保险条款的约定，属于该保险合同的赔付范围。保险法第十三条规定：“保险合同成立后，投保人按约定交付保险费；保险人按约定的时间开始承担保险责任。”本案保险合同成立后，投保人已按约定交付了保险费，保险人就应当履行保险合同的有效部分，按照保险条款的约定，承担保险金额10万元的50％，即5万元人民币的保险金额赔付责。
（三）原告彭萍、施敏是合格的诉讼主体，有权获得保险金赔偿
保险法第六十三条规定：“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”本案投保人长城厂作为保险受益人，因不符合保险法的明文规定，依法丧失了受益权，而在保险合同中，长城厂又是惟一的受益人，因此，在长城厂依法丧失了受益权后，就再没有其他被指定的受益人了。被保险人施志森因医疗意外死亡后的保险金依法应当作为其遗产，由作为保险人的被告名山人寿保险办事处向被保险人施志森的继承人履行给付保险金的义务。
（四）本案证据的认定和采信
本案证据的采信，是按照民事诉讼证据客观性、关联性、合法性的三个特点，分别和综合进行认定。
对于被告名山人寿保险办事处的上级单位雅安分公司于2000年12月15日委托雅安市人民医院对施志森患病死亡鉴定作出的意见，原告提出异议，认为鉴定程序的启动不符合民事诉讼法的规定，鉴定意见的内容明显表现出人为的主观臆断，鉴定人亦未签名或盖章。鉴定意见的形式表现也不严肃，仅根据委托人提供的情况，就得出了施志森“死亡原因系疾病所致”的结论，与案件事实不符，而且就该结论而言，究竟是直接原因、间接原因还是起因，也无法确定。因此，该鉴定结论不能作为认定案件事实的依据，不能采信。
责任编辑按：
根据本案确认的被保险人在因病就诊过程中出现医疗意外而死亡的事实，是很容易使人发生因病死亡的联想的，而本案保险条款中恰有“被保险人疾病”死亡，保险人不负给付赔偿责任的内容，似乎作为保险人的被告不应负给付赔偿的责任。对此应如何认识呢？
被告在一、二审中均主张被保险人是疾病死亡，而不是因医疗意外死亡（在拒付通知中也是如此）。此意表明，疾病死亡和医疗意外死亡是两种不同后果的保险事故：疾病死亡属免除保险责任的保险事故，医疗意外死亡属保险人承担给付赔款责任的事故。被告在诉讼中举出其上级单位委托雅安市人民医院作出的鉴定结论证据，也意在此点。此点即成为当事人争议的焦点。此问题的解决，形式上看是举证责任可以解决的，但实质上又与事实本身的规律有关。首先，被保险人因患低钾血病而就诊，该种病症是否属不治之症或高死亡率病症，如果是，则即使医疗得当也难能阻拦患者死亡，按疾病死亡认定一般是没什么问题的。但被告作为专门从事保险活动的机构，应该是知道这种病症的临床情形的，其未提出这个问题，也即未从这个角度举证反驳，只能说明该种病症属常见易治之病，否则，其是不可能不利用此点的。其次，针对原告举出的医疗意外死亡的证据，被告并未从其真实性、关联性、合法性上予以攻击，而是举出了相反结论的鉴定结论证据，意在用“上一级”的鉴定来否定“下一级”的结论，这也是一种常用的证据攻击方法。但是，被告所举出的该证据一方面是被告单方委托产生的，另一方面没有鉴定人的签名，不符合民诉法关于鉴定结论证据的合法性要求，不能认定其证明力。故被告对自己提出的相反事实主张没有证据支持，属举证不能。
但据此还不能认定原告的诉讼请求成立。因为被告在一审提出投保人指定受益人未经被保险人同意，保险合同无效的主张被驳回后，在二审中变更理由提出了本案所涉合同为以死亡为给付保险金条件的保险合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额，依保险法第五十五条的规定应属无效。确实，该保险合同所适用的保险条款中有以死亡为给付保险金条件的内容，但保险条款中对死亡问题在第三条规定的是减半给付，如果是以死亡为给付条件，则应是全额给付；在第四条的第八种情形下，死亡是不负给付赔偿责任的条件，是与以死亡为给付条件相矛盾的。可见，本案保险合同根本不可能属保险法第五十五条所指的那种以死亡为给付保险金条件的合同，被告关于保险合同性质的主张也是不成立的。但二审判决中没有直接认定合同的性质，而是以谁有权主张合同无效来驳回被告的此主张，似乎承认了被告所主张的合同性质，只不过其无权主张而已（依该条文义并不能得出保险人无权主张的结论），此种理由似没有把握住问题的关键所在。
本案原告方面的诉讼主体资格及其诉讼地位也是一个值得注意的问题。从诉权上来看，原告彭萍、施敏作为被保险人的第一顺序继承人要求保险人给付保险金，是从继承角度提出的，程序上的诉权是具备的；原告长城厂作为保险合同中载明的受益人要求保险人给付保险金，是从受益人权利角度提出的，程序上的诉权也是具备的。但原告方面各自的实体诉权如何，则取决于审理对案件相关事实和法律问题的认定，其中最主要的是受益人条款的效力问题的认定。如果该条款被认定有效，则原告彭萍、施敏在本案中没有实体诉权；如果该条款被认定无效，则原告长城厂没有实体诉权。也正因为如此，原告彭萍、施敏与原告长城厂之间在本案中的诉讼地位是有利害冲突的，他们之间不能产生共同原告的关系——即不可能为必要共同诉讼的共同原告，也不可能为普通共同诉讼的共同原告——请求给付的标的指向虽然一致，但请求权基础不同且是相互排斥的。认可受益人的权利，则继承人的诉讼请求不成立；认可继承人的权利，则受益人的诉讼请求不成立，两者必居其一，不可能同时成立。所以，就继承人提出的诉讼主张而言，保险人和受益人是可以成为共同被告的，受益人在未被继承人列为共同被告情况下，也可以有独立请求权的第三人的身份申请参加诉讼；就受益人提出的诉讼主张而言，继承人只可能是有独立请求权的第三人。
（编写人：四川省名山县人民法院 张崇荣 责任编辑：杨洪逵）
